Conceito: Corresponde à taquiarritmia cujos mecanismos de produção, circuito de reentrada ou foco ectópico, localiza-se abaixo da bifurcação do feixe de Hiss.
• A ativação anômala dos ventrículos modifica os complexos QRS, tornando-os largos e bizarros, com duração superior a 120 ms.
• Na maioria das vezes, os complexos QRS mostram o padrão de BRD, com deflexões essencialmente positivas em V1, de aspecto de “orelha de coelho”, indicando a origem ventricular esquerda desta arritmia. Menos freqüente, o padrão é de BRE, indicando a sua origem no VD ou no septo interventricular.
• As ondas T encontram-se alteradas, com sentido oposto ao QRS.
• As ondas P geralmente não estão presentes, porém, quando evidenciadas, estão independentes e não relacionadas aos QRS-dissociação AV. Menos frequentemente, as ondas P podem ocorrer após o QRS, no sST, de polaridade negativa em D2-D3-aVF, em razão da ativação retrógrada dos átrios-captura atrial.
A TV indica um grau extremo de irritabilidade do miocárdio ventricular e pode evoluir para a fibrilação ventricular. Frequentemente, associa-se a cardiopatias com grave degeneração miocárdica, tais como o IAM, espasmo coronariano, aneurisma do VE, dilatação ventricular, miocardite aguda, miocardiopatia chagásica, hiperpotassemia, estados anóxicos e outros.
TAQUICARDIA VENTRICULAR PAROXÍSTICA(TV MONOMÓRFICA REPETITIVA)
Conceito: A TVP indica a taquiarritmia ventricular de início e términos súbitos, de caráter repetitivo e cujos complexos QRS apresentam-se com formas, amplitude e duração semelhantes, na mesma derivação.
(1) FC: Elevada, entre 130 e 200 bpm.
(2) Ritmo: Em geral regular, intervalos R-R constantes. Todavia, discreta irregularidade pode, por vezes, ser encontrada.
(3) Onda P: Em geral, não estão presentes, porém quando evidenciadas, estão dissociadas dos QRS, ou negativas sobre o sST.
(4) IPR: Inexiste
(5) QRS/T: QRS largos e bizarros, com duração superior a 120 ms. Na maioria das vezes, apresentam-se com morfologia tipo BRD. Ondas T alteradas com sentido oposto ao QRS e presença de complexos de fusão e captura.
VARIEDADES DE TV:
1. TAQUICARDIA VENTRICULAR NÃO-SUSTENTADA:
• Indica a taquicardia ventricular autolimitada, com duração inferior a 30 s e que usualmente tem o seu término espontâneo.
2. TAQUICARDIA VENTRICULAR SUSTENTADA:
• Indica a taquicardia ventricular de duração prolongada, acima de 30 s.
3. TAQUICARDIA VENTRICULAR BIDIRECIONAL:
• Corresponde à taquicardia ventricular em que os complexos QRS apresentam-se basicamente com duas configurações alternadas, deflexões positivas e negativas. A freqüência ventricular varia entre 140 e 200 bpm. Os mecanismos eletrofisiológicos propostos são a existência de dois focos ectópicos ventriculares distintos ou a alternância de bloqueios fasciculares com padrões de HBAE e HBPE.
• Implica em mau prognóstico clínico, pois associa-se a cardiopatias com grave dano miocárdico, além de ser fortemente indicativa de intoxicação digitálica nos pacientes em uso de digital.
4. TAQUICARDIA VENTRICULAR EM TORSADES DE POINTES:
• Corresponde à forma polimórfica da taquicardia ventricular paroxística. As alterações eletrocardiográficas caracterizam-se por modificações na configuração dos QRS que se apresentam com formas, amplitudes e durações variadas. Os complexos QRS parecem girar em torno da linha de base, dirigindo as suas “pontas”, ou seja, a polaridade, ora para cima, ora para baixo, adquirindo o aspecto de trançado. A freqüência ventricular está elevada, entre 200 e 250 bpm. Os mecanismos eletrofisiológicos propostos são a reentrada do impulso nas fibras ventriculares ou o fenômeno de dispersão da repolarização ventricular, em que as fibras cardíacas, num determinado momento, apresentam-se em graus variados de recuperação.
• A TORSADES DE POINTES está associada na quase totalidade dos casos à Síndrome do QT Longo, seja de natureza congênita ou adquirida. Isso é importante pois o aumento do intervalo QT implica em risco adicional de evolução para fibrilação ventricular.
Referência bibliográfica:
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)
sábado, 19 de junho de 2010
TAQUICARDIAS ATRIAIS
TAQUICARDIA ATRIAL PAROXÍSTICA
Conceito: Ocorre quando um foco ectópico atrial dispara impulsos a uma freqüência superior à do nó-sinusal, em geral entre 150 e 250bpm, e assume a função de marcapasso cardíaco, ou quando ocorre o fenômeno da reentrada na musculatura atrial.
Critérios diagnósticos:
• As ondas P’ são algo diferentes das ondas P sinusais, estão relacionadas e precedem os complexos QRS.Todavia, nas taquicardias com freqüência muito rápida, acima de 200 bpm, a onda P’ pode não ser facilmente identificável, pois ocorrem a soma desta com a onda T.
• Usualmente o IPR tem duração normal e o complexo QRS é de morfologia normal.
As causas mais freqüentes de TAP são: Insuficiência cardíaca, prolapso da válvula mitral, miocardites, e cardiopatias isquêmicas, hipertensiva ou reumática. Pode ser encontrada em indivíduos sem doença cardíaca subjacente acometidos de doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertireoidismo, processos infecciosos sistêmicos, hipopotassemia ou que fazem uso abusivo de álcool, café ou cigarro.
TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
Conceito: É uma formal rara de taquicardia atrial em que as ondas P’ apresentam configurações muito diversas, positivas, negativas, difásicas, amplas ou pequenas, quando analisadas numa mesma derivação.
O mecanismo eletrofisiológico é o de focos ectópicos atriais diversos.
Referência bibliográfica:
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)
Conceito: Ocorre quando um foco ectópico atrial dispara impulsos a uma freqüência superior à do nó-sinusal, em geral entre 150 e 250bpm, e assume a função de marcapasso cardíaco, ou quando ocorre o fenômeno da reentrada na musculatura atrial.
Critérios diagnósticos:
• As ondas P’ são algo diferentes das ondas P sinusais, estão relacionadas e precedem os complexos QRS.Todavia, nas taquicardias com freqüência muito rápida, acima de 200 bpm, a onda P’ pode não ser facilmente identificável, pois ocorrem a soma desta com a onda T.
• Usualmente o IPR tem duração normal e o complexo QRS é de morfologia normal.
As causas mais freqüentes de TAP são: Insuficiência cardíaca, prolapso da válvula mitral, miocardites, e cardiopatias isquêmicas, hipertensiva ou reumática. Pode ser encontrada em indivíduos sem doença cardíaca subjacente acometidos de doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertireoidismo, processos infecciosos sistêmicos, hipopotassemia ou que fazem uso abusivo de álcool, café ou cigarro.
TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
Conceito: É uma formal rara de taquicardia atrial em que as ondas P’ apresentam configurações muito diversas, positivas, negativas, difásicas, amplas ou pequenas, quando analisadas numa mesma derivação.
O mecanismo eletrofisiológico é o de focos ectópicos atriais diversos.
Referência bibliográfica:
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)
SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE (W-P-W)
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Conceito: Resulta da ativação precoce e alterada de um dos ventrículos (pré-excitação), devido a existência de uma conexão anômala, feixe de Kent, unindo diretamente o átrio ao ventrículo correspondente. O feixe de Kente constitui-se numa extensão da musculatura atrial que conecta diretamente o átrio direito ao ventrículo direito ou o átrio esquerdo ao ventrículo esquerdo, sendo esta mais freqüente.
O impulso tem duas vias de condução para alcançar os ventrículos: a via normal nodal AV e a via acessória. Dependendo das propriedades eletrofisiológicas, das velocidades intrínsecas de condução destas vias e da própria localização anatômica da via acessória, o impulso sinusal caminha por uma, por outra ou mais frequentemente pelas duas vias simultaneamente, resultando na ativação ventricular por duas frentes de onda.
Quando a dominância da frente de onda se processa pela via nodal AV, o ECG apresenta-se normal. Ao contrário, quando a dominância da onda de ativação se processa pela via acessória, na qual a velocidade de condução está acelerada, o ECG se modifica, mostrando as seguintes alterações:
Critérios diagnósticos:
• Presença de onda Delta, conseqüente ao alargamento e espessamento do ramo inicial do QRS.
• IPR curto, < 120 ms.
Referência bibliográfica:
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)
TAQUICARDIAS POR REENTRADA NODAL ATRIOVENTRICULAR (TRAV)
TAQUICARDIA POR REENTRADA ATRIOVENTRICULAR
É a segunda causa mais freqüente de taquicardia paroxística supraventricular (30%) e a mais comum em unidades de emergência, devido à maior refratariedade ao tratamento clínico. Como na forma anterior, os pacientes geralmente não têm cardiopatia.
As crises são precipitadas sem causa aparente ou então secundárias à ingestão abusiva de álcool, café, consumo de cigarro, estresse emocional e físico ou distúrbios endócrinos, como o hipertireoidismo.
No circuito desta arritmia, há uma via acessória (feixe de Kent), localizada no anel atrioventricular à direita ou à esquerda, que apresenta condução retrógrada exclusiva. Os episódios são desencadeados por um batimento prematuro, de origem ventricular (menos freqüentemente, atrial), que bloqueia no sistema elétrico normal e é conduzido retrogradamente aos átrios pela via acessória, retornando aos ventrículos; a partir daí alcança a extremidade distal da via acessória e retorna novamente aos átrios, estabelecendo-se, assim, o circuito da taquicardia. Portanto, há reentrada atrioventricular (movimento circular), onde partes do tecido atrial e da musculatura ventricular, onde se localiza a via acessória, são integrantes obrigatórias do circuito
Critérios diagnósticos:
• QRS estreito.
• RP’ < P’R.
• RP’ > 80 ms.
• P’ mais afastada do QRS.
• RR constante.
• Freqüência atrial e ventricular elevadas.
TIPO ORTODRÔMICA: O estímulo atrial alcança os ventrículos pela via nodal-AV e reentra nos átrios pela via anômala. É a forma de arritmia mais freqüente e traduz-se no ECG por complexos QRS estreitos com onda T normal e onda P retrógrada após o QRS.
TIPO ANTIDRÔMICA: O estímulo atrial alcança os ventrículos pela via acessória e reentra nos átrios pela via nodal-AV. Os complexos QRS são largos com onda T alterada. Nesta circustância cabe o diagnóstico diferencial entre taquicardia supraventricular com QRS largo e taquicardia ventricular.
TAQUICARDIAS POR REENTRADA NODAL (TRN)
TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL
É uma taquicardia comum correspondendo a aproximadamente 60% dos casos atendidos em ambulatório. Na maioria das vezes ocorre em indivíduos não cardiopatas, predominando em mulheres na fase adulta, menos comum em crianças.
Origina-se na junção atrioventricular, numa região que apresenta duas vias com propriedades eletrofisiológicas distintas: via alfa, com período refratário efetivo curto e velocidade de condução lenta; via beta, com período refratário efetivo longo e velocidade de condução rápida.
O desencadeamento da taquicardia ocorre após uma extra-sístole atrial que é bloqueada na via beta e conduzida lentamente pela via alfa. Quando passa pela região mais distal do nódulo, pode retornar em direção aos átrios, através da via beta. Se na região proximal da junção átrio-nodal a via alfa estiver apta a conduzir novamente no sentido anterógrado, o circuito para a taquicardia se completa (movimento circular intranodal)
A taquicardia tem início e término súbitos (forma paroxística), com duração variável (segundos a horas). Durante o episódio, os pacientes podem referir palpitações, no pescoço ou fúrcula (sinal do sapo, característico desse tipo de taquicardia), falta de ar, tonturas, ansiedade, dor no peito. Menos frequëntemente pode se manifestar com síncope, na dependência da freqüência e duração da taquicardia.
Critérios diagnósticos:
• QRS estreito.
• RP’ < P’R.
• RP’ < 80 ms.
• P’ muito próxima do QRS.
• RR constante.
• Freqüência atrial e ventricular elevadas.
• Onda S arrastada.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Conceito: São taquiarritmias cujos mecanismos de produção, circuito de reentrada ou foco ectópico, localizam-se acima da bifurcação do feixe de Hiss.
Estudos eletrofisiológicos demonstram que a grande maioria das TSV tem no fenômeno de reentrada o seu mecanismo indutor, sendo que:
• em 50% dos casos a reentrada se processa no nódulo AV (Reentrada nodal atrioventricular),
• em 40%, a reentrada ocorre em um feixe acessório (Reentrada atrioventricular) e
• nos 10% restantes devem-se a outras arritmias tais como taquicardias atriais, flutter e a fibrilação atrial.
FIBRILAÇÃO ATRIAL E VENTRICULAR
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Conceito: Define a taquiarritmia em que a estimulação atrial ocorre de forma bastante desordenada e numa freqüência extremamente elevada, acima de 400 estímulos por minuto.
O mecanismo eletrofisiológico envolvido na FA é o fenômeno da reentrada do impulso na musculatura atrial, com diferentes e pequenos circuitos de reentradas. Contudo, o mecanismo que desencadeia a FA parece ser o automatismo focal, originado na maioria dos casos, nas veias pulmonares.
Critérios diagnósticos:
• Freqüência atrial extremamente elevada, entre 400 e 650 bpm, em geral, próxima de 500. Nesta situação, o processo de ativação atrial encontra-se totalmente desordenado e caótico, resultando na perda da contração eficaz, ocorrendo apenas oscilações ou tremulações das fibras cardíacas.
• Substituição das ondas P por outras denominadas ondas f. Estas, apresentam-se muito diferentes umas das outras, seja na amplitude, duração ou no formato, não guardando qualquer semelhança entre si.
• Substituição da linha de base isoelétrica por ondulações ou serrilhado polimórfico.
• Presença de BAV, fisiológico, protegendo os ventrículos da imensa quantidade de impulsos atriais.
• A freqüência ventricular é habitualmente entre 60 e 100 bpm.
• A morfologia e a duração dos complexos QRS, habitualmente estreitos, não diferem dos complexos do ritmo de base. Entretanto, na presença de QRS largo, faz-se necessária a diferenciação entre a condução aberrante do estímulo supraventricular e a extra-sístole ventricular.
Essencialmente o diagnóstico eletrocardiográfico da FA é feito por: Ausência de ondas P, substituídas por ondas f e Ritmo cardíaco irregular.
A FA é a 2ª arritmia em freqüência. Acomete na maioria das vezes, pacientes com cardiopatia subjacente, tais como a reumática, em especial com estenose mitral, a isquêmica, no infarto do miocárdio, e a hipertensiva; na doença pulmonar obstrutiva crônica e na tireotoxicose; em conseqüência à ingestão abusiva de bebidas alcoólicas e alguns indivíduos sem um fator etiológico definido-fibrilação atrial solitária.
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
Conceito: Define a taquiarritmia em que a estimulação ventricular ocorre numa freqüência extremamente rápida, acima de 400 impulsos por minuto e de forma bastante desordenada.
Os mecanismos eletrofisiológicos envolvidos na fibrilação ventricular são o fenômeno de reentrada do impulso na musculatura ventricular em circuitos muito variados, ou a presença de vários focos ectópicos ventriculares com velocidades de disparo muito elevadas.
Na FV o processo de ativação ventricular encontra-se completamente caótico e desordenado, resultando na perda da contração cardíaca eficaz, observando-se apenas oscilações ou tremulações das fibras ventriculares. Nesta circunstância, inexiste débito cardíaco e em caso de não se processar a reversão ao ritmo normal, a circulação sanguínea cessa, evoluindo para o êxito letal em minutos.
Critérios diagnósticos:
• Presença de complexos QRS polimórficos, totalmente anômalos.
• Deflexões bizarras, largas, com formatos diferentes, não guardando qualquer semelhança entre si e com freqüência muito rápida, próximo de 500 bpm.
Referência bibliográfica:
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)
FLUTTER ATRIAL E VENTRICULAR
FLUTTER ATRIAL
Conceito: Define a taquiarritmia na qual a freqüência atrial se encontra muito elevada, próxima a 300 bpm
O mecanismo eletrofisiológico envolvido no flutter atrial é o fenômeno da reentrada do impulso na musculatura atrial em circuitos uniformes ao redor de barreiras anatômicas normais(veias cavas, crista terminal, seio coronário e válvula tricúspide) ou induzidas por cirurgia cardíaca. No flutter comum a reentrada se faz entre a veia cava inferior e a válvula tricúspide, região denominada de istmo do átrio direito.
Critérios diagnósticos:
• Freqüência atrial muito elevada.
• Substituição das ondas P por outras denominadas de ondas F, de aspecto pontiagudo, algo largas, interligadas umas às outras e semelhantes entre si.
• Substituição da linha de base isoelétrica por ondulações ou serrilhado monomórfico, assumindo aspecto denominado de “dentes de serra”.
• Presença de BAV fisiológico, de modo que apenas 1 em cada 2,3 ou 4 impulsos atriais é conduzido aos ventrículos.
• Usualmente, o ritmo ventricular é regular em razão da constância do BAV, com menos freqüência o inverso pode ocorrer.
Classificação do Flutter Atrial:
a) De acordo com a direção do circuito de reentrada:
• Tipo Comum: O circuito de reentrada tem rotação anti-horária ou direção caudal-cranial: as ondas F estão negativas em D2-D3-aVF.
• Tipo Incomum: O circuito de reentrada tem rotação horária ou direção crânio-caudal: as ondas F estão positivas em D2-D3-aVF.
b) De acordo com a freqüência dos impulsos atriais:
• Tipo I: A freqüência atrial encontra-se entre 250 e 350 bpm, este flutter, geralmente, pode ser interrompido por uma estimulação elétrica de freqüência superior à atrial, ou seja, o mecanismo de overdrive supression.
• Tipo II: A freqüência atrial encontra-se entre 350 e 450 bpm, este flutter, geralmente, não reverte com o tratamento acima citado.
c) Impuro ou atípico ou Fibrilo-Flutter:
• O circuito de reentrada faz-se em estruturas do AD e AE, de modo irregular. A ativação atrial tem freqüência do flutter, porém com morfologia variável das ondas atriais.
Flutter Atrial está associado, na maioria das vezes, a pacientes com doença cardíaca subjacente, as causas mais comuns são: IAM, miocardite ou pericardite aguda, cardiopatia reumática, hipertensiva, tireotóxica, ou congênita, como na doença de Ebstein e na comunicação interatrial.
FLUTTER VENTRICULAR
Conceito: Define a taquiarritmia na qual a freqüência ventricular encontra-se muito elevada e cujas ondas adquirem um aspecto peculiar.
Os mecanismos eletrofisiológicos envolvidos no FV são os mesmos da taquicardia ventricular, ou seja, circuitos de reentrada do impulso nas fibras de Purkinje ou a presença de foco ectópico ventricular com velocidade de disparo muito elevada.
No FV ainda se observam contrações eficazes de fibras ventriculares e um DC que permite a sobrevida, ainda que por tempo limitado. Entretanto, o mais comum é a evolução para a fibrilação ventricular em curto espaço de tempo.
Critérios diagnósticos:
• O FV traduz-se por modificação morfológica dos complexos QRS/T. Estes de fundem numa única onda, larga, de grande amplitude e que mantém entre si alguma semelhança, assumindo o aspecto de onda sinusoidal.
• A freqüência ventricular é muito rápida, acima de 200 bpm, habitualmente próxima de 300 bpm.
• As ondas P não são percebidas, por estarem ocultas nos QRS.
• IPR inexiste.
O FV está associado a cardiopatias com grave degeneração miocárdica, tais como o IAM, a miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca, a miocardite aguda, intoxicação digitálica, estados anóxicos, distúrbios eletrolíticos graves.
Referência bibliográfica:
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)
Conceito: Define a taquiarritmia na qual a freqüência atrial se encontra muito elevada, próxima a 300 bpm
O mecanismo eletrofisiológico envolvido no flutter atrial é o fenômeno da reentrada do impulso na musculatura atrial em circuitos uniformes ao redor de barreiras anatômicas normais(veias cavas, crista terminal, seio coronário e válvula tricúspide) ou induzidas por cirurgia cardíaca. No flutter comum a reentrada se faz entre a veia cava inferior e a válvula tricúspide, região denominada de istmo do átrio direito.
Critérios diagnósticos:
• Freqüência atrial muito elevada.
• Substituição das ondas P por outras denominadas de ondas F, de aspecto pontiagudo, algo largas, interligadas umas às outras e semelhantes entre si.
• Substituição da linha de base isoelétrica por ondulações ou serrilhado monomórfico, assumindo aspecto denominado de “dentes de serra”.
• Presença de BAV fisiológico, de modo que apenas 1 em cada 2,3 ou 4 impulsos atriais é conduzido aos ventrículos.
• Usualmente, o ritmo ventricular é regular em razão da constância do BAV, com menos freqüência o inverso pode ocorrer.
Classificação do Flutter Atrial:
a) De acordo com a direção do circuito de reentrada:
• Tipo Comum: O circuito de reentrada tem rotação anti-horária ou direção caudal-cranial: as ondas F estão negativas em D2-D3-aVF.
• Tipo Incomum: O circuito de reentrada tem rotação horária ou direção crânio-caudal: as ondas F estão positivas em D2-D3-aVF.
b) De acordo com a freqüência dos impulsos atriais:
• Tipo I: A freqüência atrial encontra-se entre 250 e 350 bpm, este flutter, geralmente, pode ser interrompido por uma estimulação elétrica de freqüência superior à atrial, ou seja, o mecanismo de overdrive supression.
• Tipo II: A freqüência atrial encontra-se entre 350 e 450 bpm, este flutter, geralmente, não reverte com o tratamento acima citado.
c) Impuro ou atípico ou Fibrilo-Flutter:
• O circuito de reentrada faz-se em estruturas do AD e AE, de modo irregular. A ativação atrial tem freqüência do flutter, porém com morfologia variável das ondas atriais.
Flutter Atrial está associado, na maioria das vezes, a pacientes com doença cardíaca subjacente, as causas mais comuns são: IAM, miocardite ou pericardite aguda, cardiopatia reumática, hipertensiva, tireotóxica, ou congênita, como na doença de Ebstein e na comunicação interatrial.
FLUTTER VENTRICULAR
Conceito: Define a taquiarritmia na qual a freqüência ventricular encontra-se muito elevada e cujas ondas adquirem um aspecto peculiar.
Os mecanismos eletrofisiológicos envolvidos no FV são os mesmos da taquicardia ventricular, ou seja, circuitos de reentrada do impulso nas fibras de Purkinje ou a presença de foco ectópico ventricular com velocidade de disparo muito elevada.
No FV ainda se observam contrações eficazes de fibras ventriculares e um DC que permite a sobrevida, ainda que por tempo limitado. Entretanto, o mais comum é a evolução para a fibrilação ventricular em curto espaço de tempo.
Critérios diagnósticos:
• O FV traduz-se por modificação morfológica dos complexos QRS/T. Estes de fundem numa única onda, larga, de grande amplitude e que mantém entre si alguma semelhança, assumindo o aspecto de onda sinusoidal.
• A freqüência ventricular é muito rápida, acima de 200 bpm, habitualmente próxima de 300 bpm.
• As ondas P não são percebidas, por estarem ocultas nos QRS.
• IPR inexiste.
O FV está associado a cardiopatias com grave degeneração miocárdica, tais como o IAM, a miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca, a miocardite aguda, intoxicação digitálica, estados anóxicos, distúrbios eletrolíticos graves.
Referência bibliográfica:
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)
EXTRA-SÍSTOLES
Conceito: Extra-Sístole(ES) significa a formação prematura ou antecipada do estímulo cardíaco. É o evento elétrico que ocorre antes do tempo previsto ao seu aparecimento. De acordo com o local em que se processa a reentrada ou o local da origem do foco ectópico, a ES pode ser sinusal, atrial, juncional ou ventricular.
EXTRA-SÍSTOLE ATRIAL (ESA)
Conceito: ESA corresponde à arritmia na qual a reentrada do impulso elétrico ou o foco ectópico que origina o complexo prematuro localiza-se no átrio.
Critérios diagnósticos:
•Presença de onda P’ prematura e de morfologia diferente da onda P sinusal. O IPR e o complexo QRS estão normais. Após a ESA segue-se uma pausa compensadora, habitualmente incompleta.
Em determinadas situações e em função de uma acentuada precocidade da ES, o que modifica o período refratário do nódulo AV, o IPR pode prolongar-se além do limite máximo normal e o complexo QRS pode tornar-se alargado.
Pausa Compensadora ou Pausa Pós-Extra-Sistólica: É a pausa distólica que segue a ES. É mais longa do que os demais intervalos distólicos e compensa a prematuridade de complexo ectópico. Pode ser completa e incompleta.
Pausa Compensadora Incompleta: Quando a soma dos intervalos diastólicos, o que antecede com o que sucede a ES, é menor que a soma de 2 intervalos diastólicos do ritmo de base. Isto se deve à interferência da ES no ciclo sinusal que a sucede.
Pausa Compensadora Completa: Quando a soma dos intervalos diastólicos, o que antecede com o que sucede a ES, é igual a soma de 2 intervalos diastólicos do ritmo de base. Isto se deve à não interferência da ES no ciclo sinusal que a sucede.
Causas: Pode ser observada em indivíduos sem doença cardíaca subjacente, que estejam submetidos ao estresse intenso, a estimulação adrenérgica, que façam uso abusivo de bebidas alcoólicas, do café, de cigarros ou com distúrbios eletrolíticos, pode também ocorrer nos pacientes com hipertireoidismo, insuficiência cardíaca, doença isquêmica miocárdica e outras.
(1) FC: Variável, nos intervalos entre 60 e 100bpm
(2) Ritmo: Irregular, determinado pelo complexo prematuro e pela pausa compensadora.
(3) Onda P: A OP’ é prematura e diferente das demais OP do traçado de base, Pode-se apresentar de diversas formas, bífida, alargada ou negativa.
(4) IPR: Variável nos limites de 120 a 200ms.
(5) QRS/T: QRS estreito e onda T de morfologia normal.
(6) Pausa Compensadora, em geral, incompleta.
EXTRA-SÍSTOLE ATRIAL BLOQUEADA (ESAB)
Conceito: Corresponde à ESA não conduzida aos ventrículos. Deve-se ao fato da ES ser muito precoce, ocorrendo durante o período refratário absoluto das células nodais AV, impossibilitadas, portanto, de conduzirem o impulso elétrico. É causa freqüente de pausas súbitas que interrompem o ritmo sinusal.
Critério diagnóstico:
•Presença de OP’ precoce, não seguida de QRS/T, porém, seguida de uma longa pausa e por um novo ciclo.
EXTRA-SÍSTOLE SINUSAL
Conceito: Corresponde à origem sinusal da ES ou reentrada nodal.
Critério diagnóstico:
•Presença de OP’ prematura e similar à onda P sinusal, seguida de QRS/T também normal e de pausa compensadora, em geral, incompleta. É arritmia de rara ocorrência.
EXTRA-SÍSTOLE JUNCIONAL (ESJ)
Conceito: Corresponde à ES cuja reentrada do impulso elétrico ou foco ectópico que origina o complexo prematuro localiza-se na junção AV.
Na ESJ o impulso elétrico desloca-se em 2 direções opostas. Para baixo, via anterógrada, para ativar os ventrículos e para cima, via retrógrada, para ativar os átrios. Na dependência da velocidade de condução do estímulo, podem ocorrer 3 situações, que traduzem pelos seguintes aspectos:
• O estímulo alcança os átrios antes dos ventrículos: OP’ prematura antecede o QRS.
• O estímulo alcança os ventrículos antes dos átrios: OP’ prematura sucede o QRS.
• O estímulo alcança simultaneamente os átrios e os ventrículos: OP’ coincide com o QRS.
Nas duas primeiras situações a onda P’ está negativa em D2-D3-aVF, positiva em aVR e achatada ou aplanada em V5-V6. Na terceira situação, a onda P’ não é visualizada no traçado, estando oculta no complexo QRS. O intervalo P’R ou RP’ está encurtado e o QRS/T de morfologia normal. A pausa compensadora é, habitualmente, incompleta.
Causas: Pode ser observada em indivíduos sem doença cardíaca subjacente, que estejam submetidos ao estresse intenso, a estimulação adrenérgica, que façam uso abusivo de bebidas alcoólicas, do café, de cigarros ou com distúrbios eletrolíticos, pode também ocorrer nos pacientes com hipertireoidismo, insuficiência cardíaca, doença isquêmica miocárdica e outras.
•A ESA e a ESJ são também denominadas de ES supraventriculares.
EXTRA-SÍSTOLE VENTRICULAR (ESV)
Conceito: ESV corresponde à arritmia na qual a reentrada do impulso elétrico ou o foco ectópico que origina o complexo prematuro localiza-se no miocárdio ventricular.
Critério diagnóstico:
•Presença de complexo QRS prematuro e de morfologia larga ou deformada, com duração superior a 120 ms, evidenciando a forma anômala da despolarização ventricular. O sST e a onda T apresentam-se com polaridade opostas às do QRS. A pausa compensadora é, habitualmente, completa.
A análise da polaridade e a forma dos complexos QRS em V1, permitem deduzir-se a procedência da ES:
• QRS positivo em V1(Padrão de BRD): A ES procede do VE ou do septo interventricular, abaixo da bifurcação do feixe de Hiss. O complexo QRS usualmente tem a morfologia Q-R ou R-R’, com R maior que R’.
• QRS negativo em V1(Padrão de BRE): A ES procede do VD.
• QRS Pouco alargado: A ES procede da região septo-alto ao do sistema de condução próximo da bifurcação do feixe de Hiss.
A onda P na ESV habitualmente não é percebida, pois encontra-se sobreposta e oculta no complexo QRS extra-sistólico.
A ESV é uma das arritmias cardíacas mais freqüentes observadas em clínica. Ocorre em indivíduos com e sem cardiopatia subjacente.
Causas: Insuficiência cardíaca descompensada, doença isquêmica miocárdica, miocardiopatia chagásica, displasia de VD, intoxicação digitálica, nos portadores de prolapso de válvula mitral, nos pacientes submetidos a anoxia prolongada, em conseqüência ao uso abusivo de bebidas alcoólicas, do café, do cigarro ou drogas estimulantes e aos distúrbios eletrolíticos mais intensos.
CLASSIFICAÇÃO DAS ESV:
1.Isoladas e/ou Ocasinal: Ocorre esporadicamente em todo o ECG. Geralmente tem pouco significado clínico.
2.Múltiplas ou Freqüentes: Ocorrem em número variável, porém acima de 30 ectopias por hora.
3.Ritmadas ou Organizadas: As ES repetem-se numa determinada seqüência.
•Bigeminadas: 1 complexo de base + 1 ESV, produzindo complexos duplos, separados por uma pausa diastólica mais longa. (É fortemente indicativa de intoxicação digitálica)
•Trigeminadas: 2 complexo de base + 1 ESV, produzindo complexos triplos, separados por uma pausa diastólica mais longa.
•Quadrigeminadas: 3 complexos de base + 1 ESV, produzindo complexos quádruplos, separados por uma pausa diastólica mais longa.
•Pareadas: Ocorrem 2 ES acopladas entre si.
4.ES Interpolada: Ocorre quando o complexo extra-sistólico localiza-se entre 2 complexos do ritmo de base, sem interferir com os mesmos. A característica no ECG, é a ausência da pausa compensadora. O fenômeno de interpolação sugere a origem ventricular da ES, mesmo que o complexo QRS não se apresente alargado.
5.Em salvas(taquicardia ventricular não sustentada): Ocorre em série de 3 ou mais complexos extra-sistólicos ventriculares consecutivos. Podem conduzir a arritmias graves, tais como a taquicardia ventricular sustentada e a fibrilação ventricular.
6.Monomórficas: Ocorrem várias extra-sístoles de mesma morfologia, quando examinadas em uma derivação. Sugerem a origem única do foco ectópico, unifocal, ou mesmo circuito de reentrada.
7.Polimórficas: Ocorrem várias ES de morfologias variadas, quando examinadas em uma derivação. Sugerem a origem diversa dos focos ectópicos, polifocal ou circuitos diferentes de reentrada.
Alguns Parâmetros:
Intervalo ou Período de Acoplamento: É o intervalo de tempo entre a ES e o complexo de base que a antecede. Em presença de várias extra-sístoles unifocais, os intervalos de acoplamento são essencialmente semelhantes entre si, admitindose pequenas variações de no máximo 80 ms. A constância destes intervalos determina a natureza extra-sistólica da arritmia, pois intervalos muito diferentes conduzem ao diagnóstico de parassístole.
Período Vulnerável e Fenômeno R/T(R sobre T): O fenômeno R/T define a inscrição da onda R extra-sistólica sobre a onda T do complexo que a antecede, período vulnerável da excitabilidade ventricular. É encontrado na ES muito precoce ou quando o complexo de base apresenta o intervalo QT prolongado. Este fenômeno R/T propicia o desencadeamento de arritmias repetitivas graves e potencialmente fatais, tais como a taquicardia e a fibrilação ventricular observadas em alguns casos específicos, como na insuficiência coronariana aguda.
Complexo de Fusão ou Soma e Complexo de Captura: Complexo de fusão ocorre quando a ES ventricular tem o seu aparecimento mais tardio. Dá ensejo a que um estímulo atrial inicie a ativação ventricular, porém sem completá-la. A fusão das duas frentes de ondas de ativação, a atrial e a ventricular, produz um complexo P-QRS-T de morfologia intermediária entre o normal(atrial) e o aberrante(ventricular).
Referência bibliográfica:
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)
EXTRA-SÍSTOLE ATRIAL (ESA)
Conceito: ESA corresponde à arritmia na qual a reentrada do impulso elétrico ou o foco ectópico que origina o complexo prematuro localiza-se no átrio.
Critérios diagnósticos:
•Presença de onda P’ prematura e de morfologia diferente da onda P sinusal. O IPR e o complexo QRS estão normais. Após a ESA segue-se uma pausa compensadora, habitualmente incompleta.
Em determinadas situações e em função de uma acentuada precocidade da ES, o que modifica o período refratário do nódulo AV, o IPR pode prolongar-se além do limite máximo normal e o complexo QRS pode tornar-se alargado.
Pausa Compensadora ou Pausa Pós-Extra-Sistólica: É a pausa distólica que segue a ES. É mais longa do que os demais intervalos distólicos e compensa a prematuridade de complexo ectópico. Pode ser completa e incompleta.
Pausa Compensadora Incompleta: Quando a soma dos intervalos diastólicos, o que antecede com o que sucede a ES, é menor que a soma de 2 intervalos diastólicos do ritmo de base. Isto se deve à interferência da ES no ciclo sinusal que a sucede.
Pausa Compensadora Completa: Quando a soma dos intervalos diastólicos, o que antecede com o que sucede a ES, é igual a soma de 2 intervalos diastólicos do ritmo de base. Isto se deve à não interferência da ES no ciclo sinusal que a sucede.
Causas: Pode ser observada em indivíduos sem doença cardíaca subjacente, que estejam submetidos ao estresse intenso, a estimulação adrenérgica, que façam uso abusivo de bebidas alcoólicas, do café, de cigarros ou com distúrbios eletrolíticos, pode também ocorrer nos pacientes com hipertireoidismo, insuficiência cardíaca, doença isquêmica miocárdica e outras.
(1) FC: Variável, nos intervalos entre 60 e 100bpm
(2) Ritmo: Irregular, determinado pelo complexo prematuro e pela pausa compensadora.
(3) Onda P: A OP’ é prematura e diferente das demais OP do traçado de base, Pode-se apresentar de diversas formas, bífida, alargada ou negativa.
(4) IPR: Variável nos limites de 120 a 200ms.
(5) QRS/T: QRS estreito e onda T de morfologia normal.
(6) Pausa Compensadora, em geral, incompleta.
EXTRA-SÍSTOLE ATRIAL BLOQUEADA (ESAB)
Conceito: Corresponde à ESA não conduzida aos ventrículos. Deve-se ao fato da ES ser muito precoce, ocorrendo durante o período refratário absoluto das células nodais AV, impossibilitadas, portanto, de conduzirem o impulso elétrico. É causa freqüente de pausas súbitas que interrompem o ritmo sinusal.
Critério diagnóstico:
•Presença de OP’ precoce, não seguida de QRS/T, porém, seguida de uma longa pausa e por um novo ciclo.
EXTRA-SÍSTOLE SINUSAL
Conceito: Corresponde à origem sinusal da ES ou reentrada nodal.
Critério diagnóstico:
•Presença de OP’ prematura e similar à onda P sinusal, seguida de QRS/T também normal e de pausa compensadora, em geral, incompleta. É arritmia de rara ocorrência.
EXTRA-SÍSTOLE JUNCIONAL (ESJ)
Conceito: Corresponde à ES cuja reentrada do impulso elétrico ou foco ectópico que origina o complexo prematuro localiza-se na junção AV.
Na ESJ o impulso elétrico desloca-se em 2 direções opostas. Para baixo, via anterógrada, para ativar os ventrículos e para cima, via retrógrada, para ativar os átrios. Na dependência da velocidade de condução do estímulo, podem ocorrer 3 situações, que traduzem pelos seguintes aspectos:
• O estímulo alcança os átrios antes dos ventrículos: OP’ prematura antecede o QRS.
• O estímulo alcança os ventrículos antes dos átrios: OP’ prematura sucede o QRS.
• O estímulo alcança simultaneamente os átrios e os ventrículos: OP’ coincide com o QRS.
Nas duas primeiras situações a onda P’ está negativa em D2-D3-aVF, positiva em aVR e achatada ou aplanada em V5-V6. Na terceira situação, a onda P’ não é visualizada no traçado, estando oculta no complexo QRS. O intervalo P’R ou RP’ está encurtado e o QRS/T de morfologia normal. A pausa compensadora é, habitualmente, incompleta.
Causas: Pode ser observada em indivíduos sem doença cardíaca subjacente, que estejam submetidos ao estresse intenso, a estimulação adrenérgica, que façam uso abusivo de bebidas alcoólicas, do café, de cigarros ou com distúrbios eletrolíticos, pode também ocorrer nos pacientes com hipertireoidismo, insuficiência cardíaca, doença isquêmica miocárdica e outras.
•A ESA e a ESJ são também denominadas de ES supraventriculares.
EXTRA-SÍSTOLE VENTRICULAR (ESV)
Conceito: ESV corresponde à arritmia na qual a reentrada do impulso elétrico ou o foco ectópico que origina o complexo prematuro localiza-se no miocárdio ventricular.
Critério diagnóstico:
•Presença de complexo QRS prematuro e de morfologia larga ou deformada, com duração superior a 120 ms, evidenciando a forma anômala da despolarização ventricular. O sST e a onda T apresentam-se com polaridade opostas às do QRS. A pausa compensadora é, habitualmente, completa.
A análise da polaridade e a forma dos complexos QRS em V1, permitem deduzir-se a procedência da ES:
• QRS positivo em V1(Padrão de BRD): A ES procede do VE ou do septo interventricular, abaixo da bifurcação do feixe de Hiss. O complexo QRS usualmente tem a morfologia Q-R ou R-R’, com R maior que R’.
• QRS negativo em V1(Padrão de BRE): A ES procede do VD.
• QRS Pouco alargado: A ES procede da região septo-alto ao do sistema de condução próximo da bifurcação do feixe de Hiss.
A onda P na ESV habitualmente não é percebida, pois encontra-se sobreposta e oculta no complexo QRS extra-sistólico.
A ESV é uma das arritmias cardíacas mais freqüentes observadas em clínica. Ocorre em indivíduos com e sem cardiopatia subjacente.
Causas: Insuficiência cardíaca descompensada, doença isquêmica miocárdica, miocardiopatia chagásica, displasia de VD, intoxicação digitálica, nos portadores de prolapso de válvula mitral, nos pacientes submetidos a anoxia prolongada, em conseqüência ao uso abusivo de bebidas alcoólicas, do café, do cigarro ou drogas estimulantes e aos distúrbios eletrolíticos mais intensos.
CLASSIFICAÇÃO DAS ESV:
1.Isoladas e/ou Ocasinal: Ocorre esporadicamente em todo o ECG. Geralmente tem pouco significado clínico.
2.Múltiplas ou Freqüentes: Ocorrem em número variável, porém acima de 30 ectopias por hora.
3.Ritmadas ou Organizadas: As ES repetem-se numa determinada seqüência.
•Bigeminadas: 1 complexo de base + 1 ESV, produzindo complexos duplos, separados por uma pausa diastólica mais longa. (É fortemente indicativa de intoxicação digitálica)
•Trigeminadas: 2 complexo de base + 1 ESV, produzindo complexos triplos, separados por uma pausa diastólica mais longa.
•Quadrigeminadas: 3 complexos de base + 1 ESV, produzindo complexos quádruplos, separados por uma pausa diastólica mais longa.
•Pareadas: Ocorrem 2 ES acopladas entre si.
4.ES Interpolada: Ocorre quando o complexo extra-sistólico localiza-se entre 2 complexos do ritmo de base, sem interferir com os mesmos. A característica no ECG, é a ausência da pausa compensadora. O fenômeno de interpolação sugere a origem ventricular da ES, mesmo que o complexo QRS não se apresente alargado.
5.Em salvas(taquicardia ventricular não sustentada): Ocorre em série de 3 ou mais complexos extra-sistólicos ventriculares consecutivos. Podem conduzir a arritmias graves, tais como a taquicardia ventricular sustentada e a fibrilação ventricular.
6.Monomórficas: Ocorrem várias extra-sístoles de mesma morfologia, quando examinadas em uma derivação. Sugerem a origem única do foco ectópico, unifocal, ou mesmo circuito de reentrada.
7.Polimórficas: Ocorrem várias ES de morfologias variadas, quando examinadas em uma derivação. Sugerem a origem diversa dos focos ectópicos, polifocal ou circuitos diferentes de reentrada.
Alguns Parâmetros:
Intervalo ou Período de Acoplamento: É o intervalo de tempo entre a ES e o complexo de base que a antecede. Em presença de várias extra-sístoles unifocais, os intervalos de acoplamento são essencialmente semelhantes entre si, admitindose pequenas variações de no máximo 80 ms. A constância destes intervalos determina a natureza extra-sistólica da arritmia, pois intervalos muito diferentes conduzem ao diagnóstico de parassístole.
Período Vulnerável e Fenômeno R/T(R sobre T): O fenômeno R/T define a inscrição da onda R extra-sistólica sobre a onda T do complexo que a antecede, período vulnerável da excitabilidade ventricular. É encontrado na ES muito precoce ou quando o complexo de base apresenta o intervalo QT prolongado. Este fenômeno R/T propicia o desencadeamento de arritmias repetitivas graves e potencialmente fatais, tais como a taquicardia e a fibrilação ventricular observadas em alguns casos específicos, como na insuficiência coronariana aguda.
Complexo de Fusão ou Soma e Complexo de Captura: Complexo de fusão ocorre quando a ES ventricular tem o seu aparecimento mais tardio. Dá ensejo a que um estímulo atrial inicie a ativação ventricular, porém sem completá-la. A fusão das duas frentes de ondas de ativação, a atrial e a ventricular, produz um complexo P-QRS-T de morfologia intermediária entre o normal(atrial) e o aberrante(ventricular).
Referência bibliográfica:
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)
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