BLOQUEIOS E HEMIBLOQUEIOS

BLOQUEIO DE RAMO DIREITO

Conceito: Define a arritmia em que ocorre um distúrbio da condução do estímulo elétrico em sua passagem pelo ramo direito do feixe de His.

1) BLOQUEIO DE RAMO DIREITO DE 3° GRAU

Conceito: Define a existência de um impedimento total na propagação do estímulo cardíaco pelo ramo direito do feixe de His ou que esta condução se processa com extrema dificuldade e lentidão, sofrendo um retardo maior que 60 ms. A ativação do VD ocorre de modo anômalo, havendo pois, alterações na seqüência dos vetores cardíacos.

Repolarização ventricular no BRD: Os vetores de toda a repolarização ventricular no BRD, podem ser representados por um único vetor resultante septal, que dirige-se para a direita e para cima. A carga negativa do dipólo de repolarização, cujo sentido é inverso à direção, orienta-se para as derivações cardíacas direitas e a carga positiva para a esquerda. Em conseqüência, a onda T está negativa e assimétrica com discreto infradesnível do ponto J e do sSt em V1-V2 e positiva com discreto supradesnível do ponto J e do sSt em V5-V6.

Critérios diagnósticos:

• Em V1-V2: Morfologia R-S-R’, com R’ maior que R, espessada ou em meseta e onda T negativa.
• Em V5-V6: Morfologia q-R-S, com S espessada e onda T positiva.
• Duração aumentada do QRS, maior que 120 ms.

Critérios acessórios:

• Em D1-aVL: Morfologia semelhante a V5-V6.
• Em D3-aVR: Morfologia semelhante a V1-V2.
• Eixo do QRS entre +90° e +120°, próximo a +90°.
• Tempo de deflexão intrinsecóide aumentado em V1.


2) BLOQUEIO DE RAMO DIREITO DE 2° GRAU

Conceito: O distúrbio de condução é parcial, possibilitando a propagação do estímulo com retardo de 40 a 50 ms. A ativação do ventrículo de faz de modo anômalo.

Critérios diagnósticos:

• Em V1-V2: Morfologia R-S-R’, com R’ maior que R, pouco espessada e onda T negativa.
• Em V5-V6: Morfologia q-R-S, com S pouco espessada e onda T positiva.
• Duração do QRS entre 100 e 120 ms.

3) BLOQUEIO DE RAMO DIREITO DE 1° GRAU

Conceito: O distúrbio de condução além de parcial é discreto, possibilitando a propagação do estímulo sem grande dificuldade, o suficiente, porém, para causar um retardo de 20 a 30 ms na ativação da região septal.

Critérios diagnósticos:

• Em V1-V2: Morfologia R-S-R’, com R’ pouco proeminente e menor que R, a onda T pode ou não estar negativa.
• Em V5-V6: Morfologia q-R-S, com S pouco profunda e pouco espessada e onda T positiva.
• Duração do QRS normal entre 60 e 100 ms.


SIGNIFICADO CLÍNICO DO BRD:

No BRD do 3° grau deve-se procurar por uma patologia cardíaca. As principais doenças são: doenças aterosclerótica coronariana, cardiopatia hipertensiva, doença isquêmica aguda do miocárdio, cardiopatia chagásica, cardiopatia reumática, miocardite aguda, esclerose do ramo direito, crescimento do VD, cor pulmonale e cardiopatias congênitas.


BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO


1) BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO DE 3° GRAU

Conceito: Define a existência de um impedimento total na propagação do estímulo cardíaco pelo ramo esquerdo do feixe de His, ou que esta condução se processa com extrema dificuldade ou lentidão, sofrendo um retardo maior que 60 ms. A ativação do VE ocorre de modo anômalo, havendo, pois, alteração na seqüência dos vetores cardíacos.

Repolarização ventricular no BRE: Os vetores de toda a repolarização ventricular no BRE, podem ser representados por um único vetor resultante septal, que dirige-se para a esquerda e para cima. A carga negativa do dipólo de repolarização, cujo sentido é inverso à direção, orienta-se para as derivações cardíacas esquerdas e a carga positiva para a direita. Em conseqüência, a onda T está negativa e assimétrica com discreto infradesnível do ponto J e do sSt em V5-V6 e positiva com discreto supradesnível do ponto J e do sSt em V1-V2.

Critérios diagnósticos:

• Em V1-V2: Ausência de onda R e presença de onda Q-S espessada ou em meseta e onda T positiva.
• Em V5-V6: Ausência de onda Q e presença da onda R espessada ou em meseta e onda T negativa e assimétrica.
• Duração do QRS maior que 120 ms.
• OBS: Em alguns casos, devido a situação espacial do vetor 1 do BRE em relação às derivações precordiais direitas, pode-se observar uma onda R de pequena amplitude em V1-V2, o que não invalida o diagnóstico de BRE.

Critérios acessórios:

• Em D1-aVL: Morfologia semelhante a V5-V6.
• Em D3-aVR: Morfologia semelhante a V1-V2.
• Eixo do QRS entre 0° e -30°, próximo a 0°.
• Tempo de deflexão intrinsecóide aumentado em V5-V6.


2) BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO DE 2° GRAU

Conceito: No BRE do 2° grau o distúrbio de condução é parcial, possibilitando a propagação do estímulo com retardo de 40 a 50 ms. A ativação do VE se faz de modo anômalo, ocorrendo primeiro a ativação da região septal direita e depois à esquerda. Produz-se os vetores em “salto de onda” e a repolarização ventricular está alterada. Estas alterações ocorrem em menor intensidade, comparativamente ao observado no BRE do 3° grau.

Critérios diagnósticos:

• Em V1-V2: Ausência de onda R e presença de onda Q-S pouco espessada e onda T positiva.
• Em V5-V6: Ausência de onda Q e presença da onda R pouco espessada e onda T negativa e assimétrica.
• Duração do QRS aumentada entre 100 e 120 ms.
• OBS: Em alguns casos, devido a situação espacial do vetor 1 do BRE em relação às derivações precordiais direitas, pode-se observar uma onda R de pequena amplitude em V1-V2, o que não invalida o diagnóstico de BRE.

3) BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO DE 1° GRAU

Conceito: O distúrbio de condução além de parcial é discreto, possibilitando a propagação do estímulo sem grande dificuldade, o suficiente, porém, para causar um retardo de 20 a 30 ms na ativação da região septal esquerda.

Critérios diagnósticos:

• Em V1-V2: Ausência de onda R e presença de onda Q-S pouco espessada e onda T positiva.
• Em V5-V6: Ausência de onda Q e presença da onda R pouco espessada e onda T negativa e assimétrica.
• Duração do QRS normal entre 60 e 100 ms.


SIGNIFICADO CLÍNICO DO BRE:

Na presença de BRE deve-se procurar por uma patologia cardíaca. As principais são: Cardiopatia hipertensiva, cardiopatia isquêmica, hipertrofia de VE, degeneração aterosclerótica do ramo esquerdo, miocardites e miocardiopatias. Não é freqüente a presença de BRE em indivíduos sem doença cardíaca.


HEMIBLOQUEIOS OU BLOQUEIOS FASCICULARES

O ramo direito do feixe de His é longo e mantém-se único até alcançar o músculo papilar do VD, e o ramo esquerdo bifurca-se a curta distância da sua origem em 3 sub-ramos ou fascículos que têm entre si múltiplas conexões até formarem o sistema de Purkinje. Estes 3 fascículos se despolarizam simultaneamente.

Fascículo ântero-superior: Conduz o estímulo ao músculo papilar anterior e despolariza as regiões ântero-lateral do VE e a anterior do septo interventricular

Fascículo póstero-inferior: Conduz o estímulo ao músculo papilar posterior e despolariza as regiões inferior do VE e a posterior do septo interventricular.

Fascículo médio-septal: Conduz o estímulo à região médio-septal do VE, despolarizando-a.


1) HEMIBLOQUEIO ÂNTERO-SUPERIOR ESQUERDO (HBAE)

Conceito: Define o distúrbio de condução do estímulo pelo sub-ramo ântero-superior. O estímulo propaga-se pelo sub-ramo íntegro, o póstero-inferior, ativando inicialmente a região inferior do VE, originando o vetor 1 do HBAE. A seguir, o estímulo progride através das ramificações de Purkinje, alcançando sem atraso significativo, a região ântero-superior do VE, originando o vetor 2 no HBAE.

Critérios diagnósticos:

• Desvio acentuado do eixo elétrico do QRS para a esquerda, próximo de -60°.
• Padrão Q1S3.
• Duração normal do QRS.
• SD3 > SD2
• Enorme negatividade em D3.

2) HEMIBLOQUEIO PÓSTERO-INFERIOR ESQUERDO (HBPE)

Conceito: Define distúrbio de condução do estímulo pelo sub-ramo póstero-inferior. O estímulo propaga-se pelo sub-ramo íntegro, o antero-superior, ativando inicialmente a região antero-lateral do VE, originando o vetor 1 do HBPE. A seguir, o estímulo progride através das ramificações de Purkinje, alcançando sem atraso significativo a região inferior do VE, originando o vetor 2 no HBPE.

Critérios diagnósticos:

• Desvio acentuado do eixo elétrico do QRS para a direita além de +120°.
• Padrão S1Q3.
• Duração normal do QRS.

BLOQUEIOS BIFASCICULARES

1) BRD + HBAE

Conceito: Define o distúrbio de condução do estímulo, simultâneo no ramo direito com o fascículo ântero-superior.

Critérios diagnósticos:

• Morfologia de BRD: Em V1-V2: R-S-R’ larga ou em meseta e onda T negativa, Em V5-V6: Onda S profunda e onda T positiva.
• Associado ao desvio do eixo elétrico do QRS para a esquerda, próximo de -60°.

Causas: Cardiopatia aterosclerótica, isquêmica e hipertensiva.

É a alteração eletrocardiográfica que mais frequentemente representa a Cardiopatia Chagásica

OBSERVAÇÃO: Alguns autores preferem classificar o bloqueio como COMPLETO(quando o QRS for maior que 120 ms) ou INCOMPLETO(quando QRS for menor que 120 ms)

Referência bibliográfica:
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)