BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES (BAVs)

Conceito: BAV define o distúrbio de condução do impulso cardíaco localizado em qualquer nível do sistema de condução atrioventricular. Traduz-se por um atraso de propagação ou por um impedimento total do impulso supraventricular em ativar os ventrículos.

Classificação:

Parcial ou Incompleto: BAV de 1º e 2º grau.
Total: BAV de 3º grau.

Distúrbio Pré-Hissiano: A alteração localiza-se ao nível intra-atrial ou nodal AV.
Distúrbio Intra-Hissiano: A alteração localiza-se ao nível do tronco do feixe de Hiss.
Distúrbio Pós-Hissiano: A alteração localiza-se ao nível dos ramos principais (ramo direito e esquerdo) ou no sistema Hiss-Purkinje.

BAV DE 1º GRAU

Conceito: Define o distúrbio no qual o impulso atrial sofre um retardo na sua condução aos ventrículos, de modo que o tempo de condução atrioventricular (IPR) está aumentado, maior que 200 ms. É fundamental para o diagnóstico observar que todos os impulsos sinusais são conduzidos aos ventrículos(relação A/V: 1:1), ou seja, no ECG toda onda P é seguida de QRS.

Critérios diagnósticos:

• Prolongamento do IPR > 200 ms, permanecendo constante em cada traçado.
• Ritmo cardíaco supraventricular.
• Relação A/V: 1:1

BAV de 1º grau pode ser considerada uma arritmia não maligna, pois cursa com estabilidade elétrica e raramente evolui para formas mais severas de BAV. O curso clínico e o prognóstico são favoráveis.


Causas: Aumento do tônus vagal em indivíduos sem doença cardíaca, efeito medicamentoso (digital, antiarrítmicos da classe I e III, betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio), IAM, cardite reumática aguda, cardiopatia congênita.

(1) FC: normal, entre 60 e 100 bpm.
(2) Ritmo: regular, intervalos R-R regulares.
(3) Onda P: morfologia sinusal.
(4) IPR: prolongado > 200 ms.
(5) QRS/T: QRS estreito com onda T normal.

BAV DE 2º GRAU

Conceito: Ocorre quando o impulso sinusal sofre, por vezes, uma interrupção total (ou bloqueio) na sua condução aos ventrículos. Traduz-se no ECG pela presença de uma ou mais ondas P não seguidas de QRS/T. A relação A/V deixa de ser 1:1.

Critérios diagnósticos:

• Eventuais ondas P não seguidas de QRS/T.
• Ritmo cardíaco supraventricular.
• Relação A/V alterada.

Tipos:

BAV de 2º grau tipo MOBITZ I ( IPR variável )
BAV de 2º grau tipo MOBITZ II ( IPR constante )
BAV de 2º grau tipo 2:1
BAV de 2º grau tipo Avançado


1) BAV de 2º grau tipo MOBITZ I

Critérios diagnósticos:

• Eventuais ondas P não seguidas de QRS/T ( a característica do BAV de 2º grau).
• Os IPR dos impulsos conduzidos são variáveis, aumentado a cada ciclo elétrico, entretanto, com incrementos cada vez menores.
• O menor IPR corresponde ao complexo que sucede a onda P bloqueada e o maior IPR ao complexo que antecede a onda P bloqueada.
• O intervalo R-R que contém a onda P bloqueada é menor que o dobro do intervalo R-R entre os dois últimos impulsos conduzidos. Os intervalos R-R são progressivamente menores a cada ciclo.

Causas: Aumento do tono vagal, ação medicamentosa, IAM, cardite reumática aguda.

(1) FC: normal, entre 60 e 100 bpm.
(2) Ritmo: irregular, determinado pelo BAV e pela pausa
(3) Onda P: morfologia sinusal. Eventuais ondas P não seguidas de QRS.
(4) IPR: diferentes entre si, aumentam progressivamente de duração até o momento do bloqueio do impulso, quando então os ciclos se repetem.
(5) QRS/T: QRS estreito com onda T normal.


2) BAV de 2º grau tipo MOBITZ II

Conceito: A condução do impulso sinusal para os ventrículos apresenta interrupções periódicas e totais e a intervalos regulares. A diferença entre Mobitz I e II, consiste que, nesta última, o tempo de condução AV nos impulsos é constante.

Critérios diagnósticos:

• Eventuais ondas P não seguidas de QRS/T.
• Os IPR dos impulsos conduzidos são fixos. Deve-se comparar os intervalos de 2 ciclos que antecedem a onda P bloqueada com outros tantos que a sucedem.
• Os intervalos R-R são regulares.
• Em geral, o complexo QRS apresenta padrão de bloqueio de ramo.

Causas: Doença aterosclerótica coronariana, IAM, a doença degenerativa dos feixes de condução e a cardiopatia chagásica.

(1) FC: freqüência ventricular é variável, em geral é lenta.
(2) Ritmo: irregular, determinado pelo BAV e pela pausa
(3) Onda P: morfologia sinusal. Eventuais ondas P não seguidas de QRS.
(4) IPR: São idênticos nos impulsos conduzidos.
(5) QRS/T: QRS usualmente com padrão de bloqueio de ramo e com onda T alterada.


3) BAV de 2º grau tipo 2:1

Conceito: Neste BAV de cada 2 impulsos sinusais 1 tem a sua condução bloqueada. No ECG há 2 ondas P para 1 QRS, mantendo-se constante esta relação.

BAV de 2º grau tipo 2:1 pode corresponder tanto ao tipo Mobitz I quanto ao Mobitz II.


4) BAV de 2º grau tipo Avançado

Conceito: Neste BAV a relação A/V é igual ou superior a 3:1. O tempo de condução AV nos impulsos conduzidos é constante, IPR com a mesma duração, denotando o enlace A/V. Este enlace classifica esta forma de bloqueio como de 2º grau, diferenciando-se do BAV de 3º grau.


BAV DE 3º GRAU

Conceito: Define a existência de um impedimento total a que o impulso atrial alcance e ative os ventrículos. Ocorre a quebra do enlace A/V. Não há mais a relação entre o ritmo atrial e o ventricular, estando os impulsos atriais independentes dos ventriculares.

O coração é comandado por 2 marcapassos, o primeiro localizado acima da área do bloqueio, usualmente sinusal, e o segundo abaixo da referida área, usualmente ventricular.

A freqüência atrial é sempre superior à freqüência ventricular, traduzindo-se no ECG por ondas P em maior número que os complexos QRS/T.

Critérios diagnósticos:

• Ondas P sempre em maior número, não seguidas e independente dos QRS/T(quebra do enlace A/V).
• Observa-se pseudo-IPR, muito diferentes entre si.
• QRS estreito indica que o foco ectópico subsidiário se origina em regiões acima da bifurcação do feixe de Hiss, e a freqüência ventricular varia entre 40 e 60 bpm. QRS largo com morfologia de bloqueio de ramo, indica que o foco ectópico subsidiário se origina abaixo da bifurcação do feixe de Hiss, nas fibras ventriculares, a freqüência ventricular está muito lenta, em geral abaixo de 40 bpm.
• O ritmo ventricular é, usualmente, regular.

Causas: Lesões degenerativas e fibrocálcicas dos feixes de condução AV, representandas pelas doenças de Lenegre e Lev, IAM, Insuficiência coronariana crônica, Miocardiopatias, Amiloidose, Sarcoidose, Amiloidose, Esclerodermia.

(1) FC: Freqüência atrial normal, entre 60 e 100 bpm e ventricular: lenta, próxima de 40 bpm.
(2) Ritmo: regular, os intervalos P-P e P-R são regulares.
(3) Onda P: Geralmente tem morfologia sinusal, estão em maior número e independentes dos complexos QRS/T
(4) IPR: inexiste, observa-se falsos IPR com duração variáveis.
(5) QRS/T: ritmo de feixe de Hiss, com QRS estreito com onda T normal; ritmo idioventricular, com QRS largo com onda T alterada.

Por vezes o BAVT ocorre em associação à fibrilação atrial, observando-se então no ECG as seguintes alterações: 1) Ausência de ondas P, substituídas ou não, pelo serrilhado polimórfico da linha de base, caracterizando a fibrilação atrial. 2) Ritmo ventricular regular, caracterizando o BAVT associado.


Referência bibliográfica:

GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)