Observem no traçado os critérios diagnósticos:
• Desvio acentuado do eixo elétrico do QRS para a esquerda, próximo de -60°.
• Padrão Q1S3.
• Duração normal do QRS.
• SD3 > SD2
• Enorme negatividade em D3.
domingo, 18 de abril de 2010
Traçado de HEMIBLOQUEIO ANTERO-SUPERIOR ESQUERDO
Observem no traçado os critérios diagnósticos:
• Desvio acentuado do eixo elétrico do QRS para a esquerda, próximo de -60°.
• Padrão Q1S3.
• Duração normal do QRS.
• SD3 > SD2
• Enorme negatividade em D3.
BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO DIREITO + HEMIBLOQUEIO ANTERO-SUPERIOR ESQUERDO
No traçado acima observem os critérios:
• Morfologia de BRD: Em V1-V2: R-S-R’ larga ou em meseta e onda T negativa, e em V5-V6: Onda S profunda e onda T positiva.
• Associado ao desvio do eixo elétrico do QRS para a esquerda.
Há ainda os critérios do HBAE: Padrão Q1S3,SD3>SD2.
Traçado de BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO ESQUERDO 1
Observem os critérios diagnósticos de BCRE presentes no traçado:
• Em V1-V2: Ausência de onda R e presença de onda Q-S espessada ou em meseta e onda T positiva.
• Em V5-V6: Ausência de onda Q e presença da onda R espessada ou em meseta e onda T negativa e assimétrica.
• Duração do QRS maior que 120 ms.
IMAGENS DE SISTEMA DE CONDUÇÃO CARDÍACA
Uma vez formado, o potencial de ação rapidamente se espalha, de célula para célula, através dos átrios direito e esquerdo, promovendo a contração de ambos os átrios. Depois este mesmo potencial de ação aciona os ventrículos por um sistema especial de células que se localizam entre os átrios e ventrículos. Esta via consiste do nó atrioventricular (AV) e na porção inicial do feixe de His. Este sistema é o único que permite a condução do potencial dos átrios aos ventrículos. O feixe AV bifurca-se para formar os ramos esquerdo e direito. No ápice ventricular, os ramos direito e esquerdo do feixe se ramificam nas fibras de purkinge, que carreia o potencial de ação pelas paredes internas de ambos os ventrículos.
Os nó SA e AV, o feixe AV e os ramos do feixe de His e as fibras de purkinge são conjuntamente denominados sistema especializado de condução do coração. Esse sistema está composto de células musculares cardíacas especializadas, e não com nervos. Em um batimento normal, ambos os átrios se contraem quase que simultaneamente. A seguir, há curta pausa (para total enchimento do ventrículo com sangue). Consequentemente, os dois ventrículos se contraem, quase que simultaneamente. Por fim, o coração inteiro relaxa-se e enche-se novamente.
BLOQUEIOS E HEMIBLOQUEIOS
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO
Conceito: Define a arritmia em que ocorre um distúrbio da condução do estímulo elétrico em sua passagem pelo ramo direito do feixe de His.
1) BLOQUEIO DE RAMO DIREITO DE 3° GRAU
Conceito: Define a existência de um impedimento total na propagação do estímulo cardíaco pelo ramo direito do feixe de His ou que esta condução se processa com extrema dificuldade e lentidão, sofrendo um retardo maior que 60 ms. A ativação do VD ocorre de modo anômalo, havendo pois, alterações na seqüência dos vetores cardíacos.
Repolarização ventricular no BRD: Os vetores de toda a repolarização ventricular no BRD, podem ser representados por um único vetor resultante septal, que dirige-se para a direita e para cima. A carga negativa do dipólo de repolarização, cujo sentido é inverso à direção, orienta-se para as derivações cardíacas direitas e a carga positiva para a esquerda. Em conseqüência, a onda T está negativa e assimétrica com discreto infradesnível do ponto J e do sSt em V1-V2 e positiva com discreto supradesnível do ponto J e do sSt em V5-V6.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Morfologia R-S-R’, com R’ maior que R, espessada ou em meseta e onda T negativa.
• Em V5-V6: Morfologia q-R-S, com S espessada e onda T positiva.
• Duração aumentada do QRS, maior que 120 ms.
Critérios acessórios:
• Em D1-aVL: Morfologia semelhante a V5-V6.
• Em D3-aVR: Morfologia semelhante a V1-V2.
• Eixo do QRS entre +90° e +120°, próximo a +90°.
• Tempo de deflexão intrinsecóide aumentado em V1.
2) BLOQUEIO DE RAMO DIREITO DE 2° GRAU
Conceito: O distúrbio de condução é parcial, possibilitando a propagação do estímulo com retardo de 40 a 50 ms. A ativação do ventrículo de faz de modo anômalo.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Morfologia R-S-R’, com R’ maior que R, pouco espessada e onda T negativa.
• Em V5-V6: Morfologia q-R-S, com S pouco espessada e onda T positiva.
• Duração do QRS entre 100 e 120 ms.
3) BLOQUEIO DE RAMO DIREITO DE 1° GRAU
Conceito: O distúrbio de condução além de parcial é discreto, possibilitando a propagação do estímulo sem grande dificuldade, o suficiente, porém, para causar um retardo de 20 a 30 ms na ativação da região septal.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Morfologia R-S-R’, com R’ pouco proeminente e menor que R, a onda T pode ou não estar negativa.
• Em V5-V6: Morfologia q-R-S, com S pouco profunda e pouco espessada e onda T positiva.
• Duração do QRS normal entre 60 e 100 ms.
SIGNIFICADO CLÍNICO DO BRD:
No BRD do 3° grau deve-se procurar por uma patologia cardíaca. As principais doenças são: doenças aterosclerótica coronariana, cardiopatia hipertensiva, doença isquêmica aguda do miocárdio, cardiopatia chagásica, cardiopatia reumática, miocardite aguda, esclerose do ramo direito, crescimento do VD, cor pulmonale e cardiopatias congênitas.
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO
1) BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO DE 3° GRAU
Conceito: Define a existência de um impedimento total na propagação do estímulo cardíaco pelo ramo esquerdo do feixe de His, ou que esta condução se processa com extrema dificuldade ou lentidão, sofrendo um retardo maior que 60 ms. A ativação do VE ocorre de modo anômalo, havendo, pois, alteração na seqüência dos vetores cardíacos.
Repolarização ventricular no BRE: Os vetores de toda a repolarização ventricular no BRE, podem ser representados por um único vetor resultante septal, que dirige-se para a esquerda e para cima. A carga negativa do dipólo de repolarização, cujo sentido é inverso à direção, orienta-se para as derivações cardíacas esquerdas e a carga positiva para a direita. Em conseqüência, a onda T está negativa e assimétrica com discreto infradesnível do ponto J e do sSt em V5-V6 e positiva com discreto supradesnível do ponto J e do sSt em V1-V2.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Ausência de onda R e presença de onda Q-S espessada ou em meseta e onda T positiva.
• Em V5-V6: Ausência de onda Q e presença da onda R espessada ou em meseta e onda T negativa e assimétrica.
• Duração do QRS maior que 120 ms.
• OBS: Em alguns casos, devido a situação espacial do vetor 1 do BRE em relação às derivações precordiais direitas, pode-se observar uma onda R de pequena amplitude em V1-V2, o que não invalida o diagnóstico de BRE.
Critérios acessórios:
• Em D1-aVL: Morfologia semelhante a V5-V6.
• Em D3-aVR: Morfologia semelhante a V1-V2.
• Eixo do QRS entre 0° e -30°, próximo a 0°.
• Tempo de deflexão intrinsecóide aumentado em V5-V6.
2) BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO DE 2° GRAU
Conceito: No BRE do 2° grau o distúrbio de condução é parcial, possibilitando a propagação do estímulo com retardo de 40 a 50 ms. A ativação do VE se faz de modo anômalo, ocorrendo primeiro a ativação da região septal direita e depois à esquerda. Produz-se os vetores em “salto de onda” e a repolarização ventricular está alterada. Estas alterações ocorrem em menor intensidade, comparativamente ao observado no BRE do 3° grau.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Ausência de onda R e presença de onda Q-S pouco espessada e onda T positiva.
• Em V5-V6: Ausência de onda Q e presença da onda R pouco espessada e onda T negativa e assimétrica.
• Duração do QRS aumentada entre 100 e 120 ms.
• OBS: Em alguns casos, devido a situação espacial do vetor 1 do BRE em relação às derivações precordiais direitas, pode-se observar uma onda R de pequena amplitude em V1-V2, o que não invalida o diagnóstico de BRE.
3) BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO DE 1° GRAU
Conceito: O distúrbio de condução além de parcial é discreto, possibilitando a propagação do estímulo sem grande dificuldade, o suficiente, porém, para causar um retardo de 20 a 30 ms na ativação da região septal esquerda.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Ausência de onda R e presença de onda Q-S pouco espessada e onda T positiva.
• Em V5-V6: Ausência de onda Q e presença da onda R pouco espessada e onda T negativa e assimétrica.
• Duração do QRS normal entre 60 e 100 ms.
SIGNIFICADO CLÍNICO DO BRE:
Na presença de BRE deve-se procurar por uma patologia cardíaca. As principais são: Cardiopatia hipertensiva, cardiopatia isquêmica, hipertrofia de VE, degeneração aterosclerótica do ramo esquerdo, miocardites e miocardiopatias. Não é freqüente a presença de BRE em indivíduos sem doença cardíaca.
HEMIBLOQUEIOS OU BLOQUEIOS FASCICULARES
O ramo direito do feixe de His é longo e mantém-se único até alcançar o músculo papilar do VD, e o ramo esquerdo bifurca-se a curta distância da sua origem em 3 sub-ramos ou fascículos que têm entre si múltiplas conexões até formarem o sistema de Purkinje. Estes 3 fascículos se despolarizam simultaneamente.
Fascículo ântero-superior: Conduz o estímulo ao músculo papilar anterior e despolariza as regiões ântero-lateral do VE e a anterior do septo interventricular
Fascículo póstero-inferior: Conduz o estímulo ao músculo papilar posterior e despolariza as regiões inferior do VE e a posterior do septo interventricular.
Fascículo médio-septal: Conduz o estímulo à região médio-septal do VE, despolarizando-a.
1) HEMIBLOQUEIO ÂNTERO-SUPERIOR ESQUERDO (HBAE)
Conceito: Define o distúrbio de condução do estímulo pelo sub-ramo ântero-superior. O estímulo propaga-se pelo sub-ramo íntegro, o póstero-inferior, ativando inicialmente a região inferior do VE, originando o vetor 1 do HBAE. A seguir, o estímulo progride através das ramificações de Purkinje, alcançando sem atraso significativo, a região ântero-superior do VE, originando o vetor 2 no HBAE.
Critérios diagnósticos:
• Desvio acentuado do eixo elétrico do QRS para a esquerda, próximo de -60°.
• Padrão Q1S3.
• Duração normal do QRS.
• SD3 > SD2
• Enorme negatividade em D3.
2) HEMIBLOQUEIO PÓSTERO-INFERIOR ESQUERDO (HBPE)
Conceito: Define distúrbio de condução do estímulo pelo sub-ramo póstero-inferior. O estímulo propaga-se pelo sub-ramo íntegro, o antero-superior, ativando inicialmente a região antero-lateral do VE, originando o vetor 1 do HBPE. A seguir, o estímulo progride através das ramificações de Purkinje, alcançando sem atraso significativo a região inferior do VE, originando o vetor 2 no HBPE.
Critérios diagnósticos:
• Desvio acentuado do eixo elétrico do QRS para a direita além de +120°.
• Padrão S1Q3.
• Duração normal do QRS.
BLOQUEIOS BIFASCICULARES
1) BRD + HBAE
Conceito: Define o distúrbio de condução do estímulo, simultâneo no ramo direito com o fascículo ântero-superior.
Critérios diagnósticos:
• Morfologia de BRD: Em V1-V2: R-S-R’ larga ou em meseta e onda T negativa, Em V5-V6: Onda S profunda e onda T positiva.
• Associado ao desvio do eixo elétrico do QRS para a esquerda, próximo de -60°.
Causas: Cardiopatia aterosclerótica, isquêmica e hipertensiva.
É a alteração eletrocardiográfica que mais frequentemente representa a Cardiopatia Chagásica
OBSERVAÇÃO: Alguns autores preferem classificar o bloqueio como COMPLETO(quando o QRS for maior que 120 ms) ou INCOMPLETO(quando QRS for menor que 120 ms)
Referência bibliográfica:
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)
Conceito: Define a arritmia em que ocorre um distúrbio da condução do estímulo elétrico em sua passagem pelo ramo direito do feixe de His.
1) BLOQUEIO DE RAMO DIREITO DE 3° GRAU
Conceito: Define a existência de um impedimento total na propagação do estímulo cardíaco pelo ramo direito do feixe de His ou que esta condução se processa com extrema dificuldade e lentidão, sofrendo um retardo maior que 60 ms. A ativação do VD ocorre de modo anômalo, havendo pois, alterações na seqüência dos vetores cardíacos.
Repolarização ventricular no BRD: Os vetores de toda a repolarização ventricular no BRD, podem ser representados por um único vetor resultante septal, que dirige-se para a direita e para cima. A carga negativa do dipólo de repolarização, cujo sentido é inverso à direção, orienta-se para as derivações cardíacas direitas e a carga positiva para a esquerda. Em conseqüência, a onda T está negativa e assimétrica com discreto infradesnível do ponto J e do sSt em V1-V2 e positiva com discreto supradesnível do ponto J e do sSt em V5-V6.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Morfologia R-S-R’, com R’ maior que R, espessada ou em meseta e onda T negativa.
• Em V5-V6: Morfologia q-R-S, com S espessada e onda T positiva.
• Duração aumentada do QRS, maior que 120 ms.
Critérios acessórios:
• Em D1-aVL: Morfologia semelhante a V5-V6.
• Em D3-aVR: Morfologia semelhante a V1-V2.
• Eixo do QRS entre +90° e +120°, próximo a +90°.
• Tempo de deflexão intrinsecóide aumentado em V1.
2) BLOQUEIO DE RAMO DIREITO DE 2° GRAU
Conceito: O distúrbio de condução é parcial, possibilitando a propagação do estímulo com retardo de 40 a 50 ms. A ativação do ventrículo de faz de modo anômalo.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Morfologia R-S-R’, com R’ maior que R, pouco espessada e onda T negativa.
• Em V5-V6: Morfologia q-R-S, com S pouco espessada e onda T positiva.
• Duração do QRS entre 100 e 120 ms.
3) BLOQUEIO DE RAMO DIREITO DE 1° GRAU
Conceito: O distúrbio de condução além de parcial é discreto, possibilitando a propagação do estímulo sem grande dificuldade, o suficiente, porém, para causar um retardo de 20 a 30 ms na ativação da região septal.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Morfologia R-S-R’, com R’ pouco proeminente e menor que R, a onda T pode ou não estar negativa.
• Em V5-V6: Morfologia q-R-S, com S pouco profunda e pouco espessada e onda T positiva.
• Duração do QRS normal entre 60 e 100 ms.
SIGNIFICADO CLÍNICO DO BRD:
No BRD do 3° grau deve-se procurar por uma patologia cardíaca. As principais doenças são: doenças aterosclerótica coronariana, cardiopatia hipertensiva, doença isquêmica aguda do miocárdio, cardiopatia chagásica, cardiopatia reumática, miocardite aguda, esclerose do ramo direito, crescimento do VD, cor pulmonale e cardiopatias congênitas.
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO
1) BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO DE 3° GRAU
Conceito: Define a existência de um impedimento total na propagação do estímulo cardíaco pelo ramo esquerdo do feixe de His, ou que esta condução se processa com extrema dificuldade ou lentidão, sofrendo um retardo maior que 60 ms. A ativação do VE ocorre de modo anômalo, havendo, pois, alteração na seqüência dos vetores cardíacos.
Repolarização ventricular no BRE: Os vetores de toda a repolarização ventricular no BRE, podem ser representados por um único vetor resultante septal, que dirige-se para a esquerda e para cima. A carga negativa do dipólo de repolarização, cujo sentido é inverso à direção, orienta-se para as derivações cardíacas esquerdas e a carga positiva para a direita. Em conseqüência, a onda T está negativa e assimétrica com discreto infradesnível do ponto J e do sSt em V5-V6 e positiva com discreto supradesnível do ponto J e do sSt em V1-V2.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Ausência de onda R e presença de onda Q-S espessada ou em meseta e onda T positiva.
• Em V5-V6: Ausência de onda Q e presença da onda R espessada ou em meseta e onda T negativa e assimétrica.
• Duração do QRS maior que 120 ms.
• OBS: Em alguns casos, devido a situação espacial do vetor 1 do BRE em relação às derivações precordiais direitas, pode-se observar uma onda R de pequena amplitude em V1-V2, o que não invalida o diagnóstico de BRE.
Critérios acessórios:
• Em D1-aVL: Morfologia semelhante a V5-V6.
• Em D3-aVR: Morfologia semelhante a V1-V2.
• Eixo do QRS entre 0° e -30°, próximo a 0°.
• Tempo de deflexão intrinsecóide aumentado em V5-V6.
2) BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO DE 2° GRAU
Conceito: No BRE do 2° grau o distúrbio de condução é parcial, possibilitando a propagação do estímulo com retardo de 40 a 50 ms. A ativação do VE se faz de modo anômalo, ocorrendo primeiro a ativação da região septal direita e depois à esquerda. Produz-se os vetores em “salto de onda” e a repolarização ventricular está alterada. Estas alterações ocorrem em menor intensidade, comparativamente ao observado no BRE do 3° grau.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Ausência de onda R e presença de onda Q-S pouco espessada e onda T positiva.
• Em V5-V6: Ausência de onda Q e presença da onda R pouco espessada e onda T negativa e assimétrica.
• Duração do QRS aumentada entre 100 e 120 ms.
• OBS: Em alguns casos, devido a situação espacial do vetor 1 do BRE em relação às derivações precordiais direitas, pode-se observar uma onda R de pequena amplitude em V1-V2, o que não invalida o diagnóstico de BRE.
3) BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO DE 1° GRAU
Conceito: O distúrbio de condução além de parcial é discreto, possibilitando a propagação do estímulo sem grande dificuldade, o suficiente, porém, para causar um retardo de 20 a 30 ms na ativação da região septal esquerda.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Ausência de onda R e presença de onda Q-S pouco espessada e onda T positiva.
• Em V5-V6: Ausência de onda Q e presença da onda R pouco espessada e onda T negativa e assimétrica.
• Duração do QRS normal entre 60 e 100 ms.
SIGNIFICADO CLÍNICO DO BRE:
Na presença de BRE deve-se procurar por uma patologia cardíaca. As principais são: Cardiopatia hipertensiva, cardiopatia isquêmica, hipertrofia de VE, degeneração aterosclerótica do ramo esquerdo, miocardites e miocardiopatias. Não é freqüente a presença de BRE em indivíduos sem doença cardíaca.
HEMIBLOQUEIOS OU BLOQUEIOS FASCICULARES
O ramo direito do feixe de His é longo e mantém-se único até alcançar o músculo papilar do VD, e o ramo esquerdo bifurca-se a curta distância da sua origem em 3 sub-ramos ou fascículos que têm entre si múltiplas conexões até formarem o sistema de Purkinje. Estes 3 fascículos se despolarizam simultaneamente.
Fascículo ântero-superior: Conduz o estímulo ao músculo papilar anterior e despolariza as regiões ântero-lateral do VE e a anterior do septo interventricular
Fascículo póstero-inferior: Conduz o estímulo ao músculo papilar posterior e despolariza as regiões inferior do VE e a posterior do septo interventricular.
Fascículo médio-septal: Conduz o estímulo à região médio-septal do VE, despolarizando-a.
1) HEMIBLOQUEIO ÂNTERO-SUPERIOR ESQUERDO (HBAE)
Conceito: Define o distúrbio de condução do estímulo pelo sub-ramo ântero-superior. O estímulo propaga-se pelo sub-ramo íntegro, o póstero-inferior, ativando inicialmente a região inferior do VE, originando o vetor 1 do HBAE. A seguir, o estímulo progride através das ramificações de Purkinje, alcançando sem atraso significativo, a região ântero-superior do VE, originando o vetor 2 no HBAE.
Critérios diagnósticos:
• Desvio acentuado do eixo elétrico do QRS para a esquerda, próximo de -60°.
• Padrão Q1S3.
• Duração normal do QRS.
• SD3 > SD2
• Enorme negatividade em D3.
2) HEMIBLOQUEIO PÓSTERO-INFERIOR ESQUERDO (HBPE)
Conceito: Define distúrbio de condução do estímulo pelo sub-ramo póstero-inferior. O estímulo propaga-se pelo sub-ramo íntegro, o antero-superior, ativando inicialmente a região antero-lateral do VE, originando o vetor 1 do HBPE. A seguir, o estímulo progride através das ramificações de Purkinje, alcançando sem atraso significativo a região inferior do VE, originando o vetor 2 no HBPE.
Critérios diagnósticos:
• Desvio acentuado do eixo elétrico do QRS para a direita além de +120°.
• Padrão S1Q3.
• Duração normal do QRS.
BLOQUEIOS BIFASCICULARES
1) BRD + HBAE
Conceito: Define o distúrbio de condução do estímulo, simultâneo no ramo direito com o fascículo ântero-superior.
Critérios diagnósticos:
• Morfologia de BRD: Em V1-V2: R-S-R’ larga ou em meseta e onda T negativa, Em V5-V6: Onda S profunda e onda T positiva.
• Associado ao desvio do eixo elétrico do QRS para a esquerda, próximo de -60°.
Causas: Cardiopatia aterosclerótica, isquêmica e hipertensiva.
É a alteração eletrocardiográfica que mais frequentemente representa a Cardiopatia Chagásica
OBSERVAÇÃO: Alguns autores preferem classificar o bloqueio como COMPLETO(quando o QRS for maior que 120 ms) ou INCOMPLETO(quando QRS for menor que 120 ms)
Referência bibliográfica:
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)
Traçado de SVE
Observem os critérios de SVE no traçado:
•Em V1 e V2: Morfologia rS com aumento da amplitude da onda S.
•Em V5 e V6: Morfologia R com aumento da amplitude da onda R.
Índice de Sokolow-Lyon: 46mm
Índice de Cornel: 47mm
R aVL: 22mm(>11mm)
Deflexão intrinsecóide: 0,08s em V6(>0,05s)
Padrão Strain na repolarização ventricular.
SOBRECARGAS VENTRICULARES
SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA
No crescimento ventricular esquerdo haverá predomínio do vetor 3 e ,em conseqüência, tem-se aumento de amplitude das deflexões determinadas por ele que são a onda S de V1 e V2 e a onda R de V5 e V6.
Critérios diagnósticos:
• Em V1 e V2: Morfologia rS ou QS, com aumento da amplitude da onda S.
• Em V5 e V6: Morfologia qR ou R, com aumento da amplitude da onda R.
• Índice de Sokolow-Lyon (Amplitude de S em V1 ou V2 + Amplitude de R em V5 ou V6) > ou = 35 mm.
• Critério de Cornell: Amplitude S em V3 + Amplitude R em aVL > 28 mm (homens) e > 20 mm (mulheres).
• Amplitude da onda S em V1 > 25 mm.
• Soma das ondas RD1 + SD3 > 35 mm.
Em presença de BRE, utiliza-se os seguintes índices para o diagnóstico de SVE:
• R (aVL) > 11 mm
• S(V1) + R(V6) > 40 mm
• S(V2) > 30 mm ou S(V3) > 25 mm.
Em presença de HBAE, utiliza-se os seguintes critérios para o diagnóstico de SVE:
• R(aVL) > 13 mm
• S(V1) + R(V6) > 25 mm
• S(D3) > 15 mm
SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA
No ECG normal há o predomínio das forças vetoriais do VE sobre as do VD. No crescimento ventricular direito, modifica-se esta relação vetorial e por este motivo, altera-se o ECG já nos crescimentos incipientes. Em decorrência do aumento da massa muscular do VD, cresce sobremodo a importância do vetor 3D, normalmente sem expressão eletrocardiográfica, acarretando modificações intrínsecas na despolarização e repolarização ventricular.
No CVD a força vetorial manifesta-se de modo intenso para frente e para a direita, determinando o desvio do eixo elétrico do QRS para a direita, a alça vetorial gira para a direita, o tempo de deflexão intrinsecóide aumenta, em decorrência do tempo necessário para ativação da massa muscular aumentada.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Morfologia R-S com aumento de amplitude da onda R e diminuição da amplitude da onda S, tornando a relação R/S maior que 1.
• Em V5-V6: Morfologia q-R-S ou R-S com diminuição da amplitude da onda R e aumento da onda S, tornando a relação R/S menor que 1.
Critérios acessórios que complementam o diagnóstico:
• Em D1 e aVL: Morfologia semelhante a V5-V6.
• Em D3 e aVR: Morfologia semelhante a V1-V2.
• Desvio do eixo elétrico do QRS para a direita, entre 90º e 120º.
• Tempo de deflexão intrinsecóide aumentado em V1-V2, maior que 35 ms.
• Sinal indireto de CVD é a presença do crescimento do AD.
• Em V1: Onda R maior que S ou o tamanho da onda R maior que 7 mm.
• Em V5-V6: Onda S maior que R ou o tamanho da onda S maior que 7 mm.
• Índice de Lewis igual ou menor que -14 (IL:( (R1 + S3) – (R3 + S1) ).
SOBRECARGA BIVENTRICULAR:
O diagnóstico se faz pela associação dos elementos que indicam o crescimento ventricular esquerdo e direito, mas não são facilmente identificados, o que limita a capacidade diagnóstica do crescimento biventricular pelo ECG.
No crescimento ventricular esquerdo haverá predomínio do vetor 3 e ,em conseqüência, tem-se aumento de amplitude das deflexões determinadas por ele que são a onda S de V1 e V2 e a onda R de V5 e V6.
Critérios diagnósticos:
• Em V1 e V2: Morfologia rS ou QS, com aumento da amplitude da onda S.
• Em V5 e V6: Morfologia qR ou R, com aumento da amplitude da onda R.
• Índice de Sokolow-Lyon (Amplitude de S em V1 ou V2 + Amplitude de R em V5 ou V6) > ou = 35 mm.
• Critério de Cornell: Amplitude S em V3 + Amplitude R em aVL > 28 mm (homens) e > 20 mm (mulheres).
• Amplitude da onda S em V1 > 25 mm.
• Soma das ondas RD1 + SD3 > 35 mm.
Em presença de BRE, utiliza-se os seguintes índices para o diagnóstico de SVE:
• R (aVL) > 11 mm
• S(V1) + R(V6) > 40 mm
• S(V2) > 30 mm ou S(V3) > 25 mm.
Em presença de HBAE, utiliza-se os seguintes critérios para o diagnóstico de SVE:
• R(aVL) > 13 mm
• S(V1) + R(V6) > 25 mm
• S(D3) > 15 mm
SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA
No ECG normal há o predomínio das forças vetoriais do VE sobre as do VD. No crescimento ventricular direito, modifica-se esta relação vetorial e por este motivo, altera-se o ECG já nos crescimentos incipientes. Em decorrência do aumento da massa muscular do VD, cresce sobremodo a importância do vetor 3D, normalmente sem expressão eletrocardiográfica, acarretando modificações intrínsecas na despolarização e repolarização ventricular.
No CVD a força vetorial manifesta-se de modo intenso para frente e para a direita, determinando o desvio do eixo elétrico do QRS para a direita, a alça vetorial gira para a direita, o tempo de deflexão intrinsecóide aumenta, em decorrência do tempo necessário para ativação da massa muscular aumentada.
Critérios diagnósticos:
• Em V1-V2: Morfologia R-S com aumento de amplitude da onda R e diminuição da amplitude da onda S, tornando a relação R/S maior que 1.
• Em V5-V6: Morfologia q-R-S ou R-S com diminuição da amplitude da onda R e aumento da onda S, tornando a relação R/S menor que 1.
Critérios acessórios que complementam o diagnóstico:
• Em D1 e aVL: Morfologia semelhante a V5-V6.
• Em D3 e aVR: Morfologia semelhante a V1-V2.
• Desvio do eixo elétrico do QRS para a direita, entre 90º e 120º.
• Tempo de deflexão intrinsecóide aumentado em V1-V2, maior que 35 ms.
• Sinal indireto de CVD é a presença do crescimento do AD.
• Em V1: Onda R maior que S ou o tamanho da onda R maior que 7 mm.
• Em V5-V6: Onda S maior que R ou o tamanho da onda S maior que 7 mm.
• Índice de Lewis igual ou menor que -14 (IL:( (R1 + S3) – (R3 + S1) ).
SOBRECARGA BIVENTRICULAR:
O diagnóstico se faz pela associação dos elementos que indicam o crescimento ventricular esquerdo e direito, mas não são facilmente identificados, o que limita a capacidade diagnóstica do crescimento biventricular pelo ECG.
Traçado de SAD
Observem no traçado os seguintes critérios:
• Onda P com duração normal ( até 100 ms) e amplitude aumentada ( > 0,25 mV).
• Onda P de forma aguda e apiculada.
Traçado de SAE
Observem os critérios de SAE:
Critérios diagnósticos:
• Onda P com duração aumentada ( > 120ms).
• Onda P com entalhe, de configuração bimodal ou bífida e com os ápices separados de 40 ms ou mais.
• Em V1 e V2 haverá predomínio da fase negativa, normalmente de pequena amplitude sobre a positiva.
• Desvio do eixo da onda P para a esquerda, entre -30º e +30º, em geral, próximo de 0º.
• Índice de Macruz (duração da onda P / duração do segmento PR) > 1,7.
• Índice de Morris: Corresponde ao aumento da fase negativa da onda P em V1, expressa pelo aumento de sua área, maior que 0,03 mm/s.
SOBRECARGAS ATRIAIS
SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA
Produz alteração no ápice e no ramo descendente da onda P, aumentando a sua duração e modificando a sua configuração, tornando-se larga e bífida. Mantém a amplitude normal (máx. 0,25 mV).
Critérios diagnósticos:
• Onda P com duração aumentada ( > 120ms).
• Onda P com entalhe, de configuração bimodal ou bífida e com os ápices separados de 40 ms ou mais.
• Em V1 e V2 haverá predomínio da fase negativa, normalmente de pequena amplitude sobre a positiva.
• Desvio do eixo da onda P para a esquerda, entre -30º e +30º, em geral, próximo de 0º.
• Índice de Macruz (duração da onda P / duração do segmento PR) > 1,7.
• Índice de Morris: Corresponde ao aumento da fase negativa da onda P em V1, expressa pelo aumento de sua área, maior que 0,03 mm/s ou pela duração igual ou maior que 40 mm/s.
SOBRECARGA ATRIAL DIREITA
Produz alterações no ramo ascendente e no ápice da onda P, modificando a sua configuração, tornando-a ampla e pontiaguda. Mantém duração normal.
Critérios diagnósticos:
• Onda P com duração normal ( até 100 ms) e amplitude aumentada ( > 0,25 mV).
• Onda P de forma aguda e apiculada.
• Desvio do eixo elétrico da onda P para a direita, entre +60º e +90º, em geral, próximo a 90º.
• Sinal Indireto: Mudança súbita da amplitude e morfologia do QRS de V1 em relação a V2.
• Índice de Macruz( < 1 ,especialmente em D2 ).
SOBRECARGA BIATRIAL
O diagnóstico de crescimento biatrial é possível pela associação dos elementos que identificam o crescimento de ambos átrios no mesmo traçado. Deve-se principalmente à Cardiopatia reumática crônica com lesões orovalvulares múltiplas como dupla lesão mitral, lesões mitro-tricuspídeas ou na estenose mitral com hipertensão pulmonar.
Produz alteração no ápice e no ramo descendente da onda P, aumentando a sua duração e modificando a sua configuração, tornando-se larga e bífida. Mantém a amplitude normal (máx. 0,25 mV).
Critérios diagnósticos:
• Onda P com duração aumentada ( > 120ms).
• Onda P com entalhe, de configuração bimodal ou bífida e com os ápices separados de 40 ms ou mais.
• Em V1 e V2 haverá predomínio da fase negativa, normalmente de pequena amplitude sobre a positiva.
• Desvio do eixo da onda P para a esquerda, entre -30º e +30º, em geral, próximo de 0º.
• Índice de Macruz (duração da onda P / duração do segmento PR) > 1,7.
• Índice de Morris: Corresponde ao aumento da fase negativa da onda P em V1, expressa pelo aumento de sua área, maior que 0,03 mm/s ou pela duração igual ou maior que 40 mm/s.
SOBRECARGA ATRIAL DIREITA
Produz alterações no ramo ascendente e no ápice da onda P, modificando a sua configuração, tornando-a ampla e pontiaguda. Mantém duração normal.
Critérios diagnósticos:
• Onda P com duração normal ( até 100 ms) e amplitude aumentada ( > 0,25 mV).
• Onda P de forma aguda e apiculada.
• Desvio do eixo elétrico da onda P para a direita, entre +60º e +90º, em geral, próximo a 90º.
• Sinal Indireto: Mudança súbita da amplitude e morfologia do QRS de V1 em relação a V2.
• Índice de Macruz( < 1 ,especialmente em D2 ).
SOBRECARGA BIATRIAL
O diagnóstico de crescimento biatrial é possível pela associação dos elementos que identificam o crescimento de ambos átrios no mesmo traçado. Deve-se principalmente à Cardiopatia reumática crônica com lesões orovalvulares múltiplas como dupla lesão mitral, lesões mitro-tricuspídeas ou na estenose mitral com hipertensão pulmonar.
GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)
ECG Normal
ONDA P
- Onda de ativação atrial.
- Arredondada, de pequena amplitude e que precede imediatamente todos os complexos QRS.
- Duração: Crianças:
- Amplitude:
- Polaridade: (+) em D1, D2, D3, aVF (98%), aVL, V2 a V6.(-) em aVR sempre.Pode ser difásica em V1 (
- O vetor médio de despolarização atrial orienta-se para a esquerda, para baixo e em paralelo ao plano frontal.
- O eixo elétrico de ativação atrial situa-se entre 0 e 90º, próximo de 60º.
SEGMENTO PR
- É o segmento da linha de base ou isoelétrica, que conecta o final da onda P ao início do complexo QRS.
- Corresponde ao intervalo de tempo em que o estímulo leva para alcançar os ventrículos após a despolarização atrial.
INTERVALO PR
- É o intervalo de tempo medido entre o início da onda P e o início do QRS.
- Corresponde ao tempo que o impulso cardíaco leva para despolarizar os átrios, percorrer as vias de condução internodais, o nódulo AV, o feixe de Hiss e ramos até alcançar os ventrículos.
- Varia de um mínimo de 0,12s a 0,20 s.
- É menor na taquicardias e maior na bradicardias.
COMPLEXO QRS
- Corresponde à despolarização ventricular.
- É uma deflexão de morfologia espiculada e de inscrição contínua.
- Discretos espessamentos no ramo inicial ou final, em uma ou outra derivação não tem significado patológico.
- Duração normal: Até 0,12 s.
- Amplitude: Variável de acordo com a derivação.
- Eixo elétrico no plano frontal: de -30º a 120º. É influenciado pela idade, porte físico e gordura corporal.
DEFLEXÃO INTRINSECÓIDE (TEMPO DE ATIVAÇÃO VENTRICULAR)
- É a medida de tempo decorrida entre o início do complexo QRS até o cume da onda R.
- Medida apenas em V1 ou V2 e V5 ou V6.
- Em V1 o valor normal é de até 0,35s e em V6 de até 0,55s.
ONDA Q (A ANÁLISE DEVE SER CUIDADOSA)
- Pode ser vista nas derivações da esquerda, D1, aVL, V5 e V6, onde a onda Q representa o vetor de ativação septal normal (vetor 1), que ocorre da esquerda para a direita.
- Ondas Q fisiológica devem ter duração de até 0,03s.
- Ondas Q patológicas tem duração maior que 0,04s e/ou com amplitude superior a um terço do complexo QRS.
- Quando presente nas derivações V1 e V2 deve sempre ser considerada anormal.
PONTO J
- É o ponto que marca a junção entre o final da deflexão QRS e o início do segmento ST.
- O ponto J deve estar ao nível da linha isoelétrica de base do traçado.
SEGMENTO ST
- Fase inicial da repolarização ventricular.
- Em geral é isoelétrico, mas pode apresentar pequena elevação (Supra-desnivelamento) menor que 1mm nas derivações do plano frontal.
- O segmento ST não deve seguir uma linha horizontal, deve descrever uma curva sigmóide até a onda T.
- Em pessoas normais é incomum haver infra-desnivelamento superior a 0,5mm.
- A princípio, qualquer desnível do segmento ST, seja para baixo ou para cima da linha de base, deve ser cuidadosamente avaliado, pois pode corresponder ao IAM.
ONDA T
- Representa a repolarização ventricular.
- Geralmente é positiva onde o QRS é positivo, exceto em V1 e V2.
- De V1 a V6 sua amplitude tende a aumentar a medida que aumenta a amplitude da onda R.
- Amplitude normal: Até 5mm nas derivações do plano frontal ou 10mm nas derivações precordiais(V1 a V6).
- Em geral tem amplitude menor que o QRS.
- Forma normal: Arredondada, ligeiramente assimétrica, com fase ascendente mais lenta que a descendente.
- Eixo de T: Na maioria das pessoas situa-se entre 0 e 90º.
- Em geral não se mede a duração da onda T.
INTERVALO QT
- Medido do início do complexo QRS até o final da onda T.
- É a medida do tempo total da sístole elétrica do coração.
- Varia com a FC, sexo e idade.
- Como varia com a FC, calcula-se o QT corrigido( QTc=iQT/raiz quadrada de RR).
- QTc tem valor mínimo de 0,3s e valor máx. de 0,40s em homens e 0,44s nas mulheres.
- Prolongamento do iQTc predispõe ao aparecimento de fenômeno R sobre T, que pode desencadear taquicardia ventricular.
- Aumento de QTc: Vagotomia, idade avançada, ICC, infarto, hipocalcemia, uso de quinidida e hipopotassemia.
- Diminuição do QTc: Hipercalcemia, hiperpotassemia, uso de digital.
ONDA U
- Corresponde à repolarização tardia das fibras de Purkinje.
- Mais evidente em V3 e V4.
- Tem a forma arredondada, a duração é curta e a amplitude pequena. O inverso, isto é, duração e amplitude aumentadas, correlacionam-se com hipopotassemia severa.
- Pode ser negativa quando há sobrecarga ventricular esquerda ou isquemia.
- Fica mais proeminente quando há bradicardia.
- Numa mesma derivação, a polaridade da onda U deve ser coincidente com a polaridade da onda T. Polaridade diferente é sinal de anormalidade, como a insuficiência coronariana.
RESUMINDO: ECG normal é aquele em que o traçado se apresenta com todas as ondas, P, QRS e T, interrelacionadas, de morfologias e duração normais, com intervalos PR e QT normais, com os espaços entre as espículas R-R dos complexos QRS iguais entre si e com os segmentos PR e ST nivelados na linha de base. É necessário a análise cuidadosa de cada evento elétrico em todas as derivações, sem exceção, para que se possa concluir pela normalidade do ECG.
Como identificar o Eixo Cardíaco?
- Encontre o quadrante onde se situa o eixo, avaliando as derivações D1 e aVF.
- Determine qual é a derivação de maior magnitude (positiva ou negativa) dentro do quadrante onde está o eixo. O eixo deve está sobre esta derivação ou próximo dela.
- Verifique se a derivação que está a 90º da derivação de maior magnitude está isodifásica, se isto ocorrer, o eixo já está determinado: está sobre a derivação de maior magnitude.
- Se a derivação situada a 90º não está isodifásica, observe as derivações vizinhas à derivação de maior amplitude e faça o balanço da posição do eixo.
- Confirme a posição do eixo, analisando as demais.
Porque um blog sobre ECG?
O objetivo do blog é trocar idéias, estudar, saber interpretar e identificar as diferentes patologias cardíacas que podem ser identificadas pelo ECG.
Será sempre bem vindo o envio de traçados para que possam ser postados no blog para serem discutidos e analisados por todos!
Divulguem o blog para que todos possam dar a sua contribuição e aproveitá-lo da melho forma possível!!!
Espero que gostem!
Bruno Emanuel-Acadêmico do 10º período de medicina da UFMG
Assinar:
Postagens (Atom)