BAV DE 3º GRAU

Critérios diagnósticos:

• Ondas P sempre em maior número, não seguidas e independente dos QRS/T(quebra do enlace A/V).
• Observa-se pseudo-IPR, muito diferentes entre si.
• QRS estreito indica que o foco ectópico subsidiário se origina em regiões acima da bifurcação do feixe de Hiss, e a freqüência ventricular varia entre 40 e 60 bpm. QRS largo com morfologia de bloqueio de ramo, indica que o foco ectópico subsidiário se origina abaixo da bifurcação do feixe de Hiss, nas fibras ventriculares, a freqüência ventricular está muito lenta, em geral abaixo de 40 bpm.
• O ritmo ventricular é, usualmente, regular.

BAV DE 2º GRAU: MOBITZ II

Critérios diagnósticos:

• Eventuais ondas P não seguidas de QRS/T.
• Os IPR dos impulsos conduzidos são fixos. Deve-se comparar os intervalos de 2 ciclos que antecedem a onda P bloqueada com outros tantos que a sucedem.
• Os intervalos R-R são regulares.
• Em geral, o complexo QRS apresenta padrão de bloqueio de ramo.

BAV DE 2º GRAU: MOBITZ I

Critérios diagnósticos:

• Eventuais ondas P não seguidas de QRS/T ( a característica do BAV de 2º grau).
• Os IPR dos impulsos conduzidos são variáveis, aumentado a cada ciclo elétrico, entretanto, com incrementos cada vez menores.
• O menor IPR corresponde ao complexo que sucede a onda P bloqueada e o maior IPR ao complexo que antecede a onda P bloqueada.
• O intervalo R-R que contém a onda P bloqueada é menor que o dobro do intervalo R-R entre os dois últimos impulsos conduzidos. Os intervalos R-R são progressivamente menores a cada ciclo.

BAV DE 1º GRAU

Critérios diagnósticos:

• Prolongamento do IPR > 200 ms, permanecendo constante em cada traçado.
• Ritmo cardíaco supraventricular.
• Relação A/V: 1:1

BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES (BAVs)

Conceito: BAV define o distúrbio de condução do impulso cardíaco localizado em qualquer nível do sistema de condução atrioventricular. Traduz-se por um atraso de propagação ou por um impedimento total do impulso supraventricular em ativar os ventrículos.

Classificação:

Parcial ou Incompleto: BAV de 1º e 2º grau.
Total: BAV de 3º grau.

Distúrbio Pré-Hissiano: A alteração localiza-se ao nível intra-atrial ou nodal AV.
Distúrbio Intra-Hissiano: A alteração localiza-se ao nível do tronco do feixe de Hiss.
Distúrbio Pós-Hissiano: A alteração localiza-se ao nível dos ramos principais (ramo direito e esquerdo) ou no sistema Hiss-Purkinje.

BAV DE 1º GRAU

Conceito: Define o distúrbio no qual o impulso atrial sofre um retardo na sua condução aos ventrículos, de modo que o tempo de condução atrioventricular (IPR) está aumentado, maior que 200 ms. É fundamental para o diagnóstico observar que todos os impulsos sinusais são conduzidos aos ventrículos(relação A/V: 1:1), ou seja, no ECG toda onda P é seguida de QRS.

Critérios diagnósticos:

• Prolongamento do IPR > 200 ms, permanecendo constante em cada traçado.
• Ritmo cardíaco supraventricular.
• Relação A/V: 1:1

BAV de 1º grau pode ser considerada uma arritmia não maligna, pois cursa com estabilidade elétrica e raramente evolui para formas mais severas de BAV. O curso clínico e o prognóstico são favoráveis.


Causas: Aumento do tônus vagal em indivíduos sem doença cardíaca, efeito medicamentoso (digital, antiarrítmicos da classe I e III, betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio), IAM, cardite reumática aguda, cardiopatia congênita.

(1) FC: normal, entre 60 e 100 bpm.
(2) Ritmo: regular, intervalos R-R regulares.
(3) Onda P: morfologia sinusal.
(4) IPR: prolongado > 200 ms.
(5) QRS/T: QRS estreito com onda T normal.

BAV DE 2º GRAU

Conceito: Ocorre quando o impulso sinusal sofre, por vezes, uma interrupção total (ou bloqueio) na sua condução aos ventrículos. Traduz-se no ECG pela presença de uma ou mais ondas P não seguidas de QRS/T. A relação A/V deixa de ser 1:1.

Critérios diagnósticos:

• Eventuais ondas P não seguidas de QRS/T.
• Ritmo cardíaco supraventricular.
• Relação A/V alterada.

Tipos:

BAV de 2º grau tipo MOBITZ I ( IPR variável )
BAV de 2º grau tipo MOBITZ II ( IPR constante )
BAV de 2º grau tipo 2:1
BAV de 2º grau tipo Avançado


1) BAV de 2º grau tipo MOBITZ I

Critérios diagnósticos:

• Eventuais ondas P não seguidas de QRS/T ( a característica do BAV de 2º grau).
• Os IPR dos impulsos conduzidos são variáveis, aumentado a cada ciclo elétrico, entretanto, com incrementos cada vez menores.
• O menor IPR corresponde ao complexo que sucede a onda P bloqueada e o maior IPR ao complexo que antecede a onda P bloqueada.
• O intervalo R-R que contém a onda P bloqueada é menor que o dobro do intervalo R-R entre os dois últimos impulsos conduzidos. Os intervalos R-R são progressivamente menores a cada ciclo.

Causas: Aumento do tono vagal, ação medicamentosa, IAM, cardite reumática aguda.

(1) FC: normal, entre 60 e 100 bpm.
(2) Ritmo: irregular, determinado pelo BAV e pela pausa
(3) Onda P: morfologia sinusal. Eventuais ondas P não seguidas de QRS.
(4) IPR: diferentes entre si, aumentam progressivamente de duração até o momento do bloqueio do impulso, quando então os ciclos se repetem.
(5) QRS/T: QRS estreito com onda T normal.


2) BAV de 2º grau tipo MOBITZ II

Conceito: A condução do impulso sinusal para os ventrículos apresenta interrupções periódicas e totais e a intervalos regulares. A diferença entre Mobitz I e II, consiste que, nesta última, o tempo de condução AV nos impulsos é constante.

Critérios diagnósticos:

• Eventuais ondas P não seguidas de QRS/T.
• Os IPR dos impulsos conduzidos são fixos. Deve-se comparar os intervalos de 2 ciclos que antecedem a onda P bloqueada com outros tantos que a sucedem.
• Os intervalos R-R são regulares.
• Em geral, o complexo QRS apresenta padrão de bloqueio de ramo.

Causas: Doença aterosclerótica coronariana, IAM, a doença degenerativa dos feixes de condução e a cardiopatia chagásica.

(1) FC: freqüência ventricular é variável, em geral é lenta.
(2) Ritmo: irregular, determinado pelo BAV e pela pausa
(3) Onda P: morfologia sinusal. Eventuais ondas P não seguidas de QRS.
(4) IPR: São idênticos nos impulsos conduzidos.
(5) QRS/T: QRS usualmente com padrão de bloqueio de ramo e com onda T alterada.


3) BAV de 2º grau tipo 2:1

Conceito: Neste BAV de cada 2 impulsos sinusais 1 tem a sua condução bloqueada. No ECG há 2 ondas P para 1 QRS, mantendo-se constante esta relação.

BAV de 2º grau tipo 2:1 pode corresponder tanto ao tipo Mobitz I quanto ao Mobitz II.


4) BAV de 2º grau tipo Avançado

Conceito: Neste BAV a relação A/V é igual ou superior a 3:1. O tempo de condução AV nos impulsos conduzidos é constante, IPR com a mesma duração, denotando o enlace A/V. Este enlace classifica esta forma de bloqueio como de 2º grau, diferenciando-se do BAV de 3º grau.


BAV DE 3º GRAU

Conceito: Define a existência de um impedimento total a que o impulso atrial alcance e ative os ventrículos. Ocorre a quebra do enlace A/V. Não há mais a relação entre o ritmo atrial e o ventricular, estando os impulsos atriais independentes dos ventriculares.

O coração é comandado por 2 marcapassos, o primeiro localizado acima da área do bloqueio, usualmente sinusal, e o segundo abaixo da referida área, usualmente ventricular.

A freqüência atrial é sempre superior à freqüência ventricular, traduzindo-se no ECG por ondas P em maior número que os complexos QRS/T.

Critérios diagnósticos:

• Ondas P sempre em maior número, não seguidas e independente dos QRS/T(quebra do enlace A/V).
• Observa-se pseudo-IPR, muito diferentes entre si.
• QRS estreito indica que o foco ectópico subsidiário se origina em regiões acima da bifurcação do feixe de Hiss, e a freqüência ventricular varia entre 40 e 60 bpm. QRS largo com morfologia de bloqueio de ramo, indica que o foco ectópico subsidiário se origina abaixo da bifurcação do feixe de Hiss, nas fibras ventriculares, a freqüência ventricular está muito lenta, em geral abaixo de 40 bpm.
• O ritmo ventricular é, usualmente, regular.

Causas: Lesões degenerativas e fibrocálcicas dos feixes de condução AV, representandas pelas doenças de Lenegre e Lev, IAM, Insuficiência coronariana crônica, Miocardiopatias, Amiloidose, Sarcoidose, Amiloidose, Esclerodermia.

(1) FC: Freqüência atrial normal, entre 60 e 100 bpm e ventricular: lenta, próxima de 40 bpm.
(2) Ritmo: regular, os intervalos P-P e P-R são regulares.
(3) Onda P: Geralmente tem morfologia sinusal, estão em maior número e independentes dos complexos QRS/T
(4) IPR: inexiste, observa-se falsos IPR com duração variáveis.
(5) QRS/T: ritmo de feixe de Hiss, com QRS estreito com onda T normal; ritmo idioventricular, com QRS largo com onda T alterada.

Por vezes o BAVT ocorre em associação à fibrilação atrial, observando-se então no ECG as seguintes alterações: 1) Ausência de ondas P, substituídas ou não, pelo serrilhado polimórfico da linha de base, caracterizando a fibrilação atrial. 2) Ritmo ventricular regular, caracterizando o BAVT associado.


Referência bibliográfica:

GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)

CURSO DE ELETROCARDIOGRAFIA VIRTUAL DA UNIFESP

Galera achei esse link de um curso de ECG da Universidade Federal de São Paulo, está muito boa a teoria, dêem uma olhada!

http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-bio/trab2003/g5/menu.html

ARRITMIA SINUSAL RESPIRATÓRIA

A arritmia fásica ou respiratória relaciona-se a flutuações do tono vagal, podendo ser encontrada na criança e no adulto jovem normal.

No traçado observa-se um achado fisiológico em uma jovem saudável. A freqüência do marca-passo sinusal é lenta no início do traçado durante a expiração, para, então, aumentar durante a inspiração e novamente ficar mais lenta com a expiração.

ARRITMIAS CARDÍACAS SINUSAIS: ECG DE BRADICARDIA SINUSAL

Causas de bradicardia sinusal incluem:

Fisiologia normal em atletas,
Medicamentos (beta-bloqueadores),
Isquemia (normalmente inferior infarto do miocárdio com comprometimento da artéria do nó sinusal,
Hipotermia,
Hipotireoidismo.

ARRITMIAS CARDÍACAS SINUSAIS: ECG DE TAQUICARDIA SINUSAL

Possíveis condições associadas:

Exercício físico intenso,
Ansiedade,
O uso de álcool / cafeína,
Drogas (por exemplo, beta-agonistas, como a dobutamina),
Febre,
Hipotensão,
Hipóxia
A insuficiência cardíaca congestiva,
Hemorragia,
Anemia,
Hipertireoidismo,
Cardiomiopatia (com função ventricular esquerda reduzida e taquicardia compensatória)
e Miocardite.

Referência:

Borys Surawicz, Timothy K. Knilans; foreword by Douglas P. Zipes. Chou's electrocardiography in clinical practice. Philadelphia: Saunders, 2001. isbn:9780721686974.

ARRITMIAS CARDÍACAS SINUSAIS

ARRITMIAS SINUSAIS

Ritmo Cardíaco Sinusal: É o ritmo de base do coração que tem origem no nódulo sinusal. No ECG os ciclos se repetem de modo regular e uniforme. A configuração das ondas P-QRS-T e os intervalos PR e QT estão normais.

(1) FC: Variável, nos intervalos entre 60 e 100bpm
(2) Ritmo: Regular, os intervalos R-R são constantes.
(3) Onda P: (-) em aVR, (variável) em D3, aVL e V1, (+) nas demais.
(4) IPR: Variável nos limites de 120 a 200ms.
(5) QRS/T: QRS estreito e onda T de morfologia normal.


TAQUICARDIA SINUSAL

O marcapasso cardíaco é o sinusal com freqüência de disparo acima de 100bpm.

Resulta: Do aumento da atividade do sistema simpático, encontrado em indivíduos com ou sem cardiopatia subjacente. É observado nos episódios de ansiedade, excitação ou após exercício físico; após o uso de substâncias, tais como atropina, epinefrina, vasodilatadores, álcool, cafeína e nicotina, ou conseqüente a diversas enfermidades: infecções, anemia, febre, estados de choque, hipertireoidismo, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca, IAM.


BRADICARDIA SINUSAL

O marcapasso cardíaco é o sinusal com uma freqüência de disparo abaixo de 60 bpm.

Resulta: Do aumento da atividade do sistema parassimpático (vagal), observado na estimulação do seio carotídeo, do globo ocular, pela manobra de valsalva, durante vômitos ou sono, em atletas bem condicionados, após o uso de substâncias como digoxina, morfina, prostigmina, betabloqueador, ou em conseqüência a diversas enfermidades: mixedema, estados hipometabólicos, hipertensão endocraneana, doença do nódulo sinusal.


ARRITMIA SINUSAL

O marcapasso cardíaco é o sinusal, porém os impulsos são produzidos a intervalos de tempo variáveis, iguais ou superiores a 120 ms, tornando o ritmo cardíaco irregular. A arritmia sinusal é dita Fásica ou Respiratória quando se correlaciona aos ciclos respiratórios e Não-Fásica quando isso não ocorre. A arritmia fásica relaciona-se a flutuações do tono vagal, podendo ser encontrada na criança e no adulto jovem normal. A arritmia não-fásica geralmente associa-se à doença do nó-sinusal.

Estas 3 arritmias sinusais podem ser consideradas não-malignas, pois habituamente não induzem a deterioração hemodinâmica do paciente.


PARADA SINUSAL OU PAUSA SINUSAL

Ocorre a parada súbita e momentânea da atividade automática do nódulo sinusal.

Critérios diagnósticos:

• Ausência de ciclos elétricos completos(P-QRS-T)
• Paradas de durações variáveis que não são múltiplos exatos dos intervalos R-R do ciclo de base.
• Irregularidade do ritmo cardíaco, determinado pela pausa.

(1) FC: Aumentada na taquicardia, diminuída na bradicardia e habitualmente normal na arritmia sinusal.
(2) Ritmo: Regular na taquicardia e na bradicardia e irregular na arritmia sinusal. Nesta, os intervalos R-R tem variações iguais ou superiores a 120 ms entre si.
(3) Onda P: Presente, antecedendo todos os QRS.
(4) IPR: Variável, nos limites normais.
(5) QRS/T: QRS estreito e onda T de morfologia normal

Referência bibliográfica:

GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)

CLASSIFICAÇÃO DAS ARRITMIAS QUANTO AO MECANISMO ARRITMOGÊNICO FUNDAMENTAL

ARRITMIAS POR DISTÚRBIOS NA FORMAÇÃO DO IMPULSO CARDÍACO

1. Por alteração do automatismo normal ao nível do nó-sinusal:

• Taquicardia sinusal
• Bradicardia sinusal
• Arritmia sinusal
• Parada Sinusal

2. Pela ocorrência de automatismo anormal, em que um foco ectópico assume o comando cardíaco, impondo-se ao nó-sinusal:

• Parassístole (Sinusal, Atrial, Juncional e Ventricular)

3. Por alteração do automatismo, em que um foco ectópico assume o comando cardíaco em conseqüência à depressão da atividade do nó-sinusal:

• Complexo de escape( Atrial, Juncional e Ventricular )
• Ritmo de escape ( Atrial, Juncional e Ventricular )
• Marcapasso migratório.


ARRITMIAS POR DISTÚRBIOS NA FORMAÇÃO E/OU NA CONDUÇÃO DO IMPULSO CARDÍACO

1. Por alteração no automatismo e/ou fenômeno de reentrada:

• Extra-sístole (Sinusal, Atrial, Juncional e Ventricular )
• Taquicardia Paroxística e Não-paroxística (Atrial, Juncional(Taquicardia reentrante atrioventricular nodal) e Ventricular)
• Flutter e Fibrilação( Atrial e Ventricular)
• Dissociação atrioventricular.


ARRITMIAS POR IMPEDIMENTO OU ACELERAÇÃO NA CONDUÇÃO DO IMPULSO CARDÍACO

1. Por impedimento parcial ou total da condução do impulso elétrico:

a) Ao nível do nó-sinusal:

• Bloqueio sinoatrial (1º,2º e 3º grau)

b) Ao nível dos átrios:

• Bloqueio intra-atrial

c) Ao nível da junção AV:

• Bloqueio atrioventricular(1º,2º e 3º grau)

d) Ao nível dos ramos do feixe de Hiss:

• Bloqueio de ramo direito(1º,2º e 3º grau)
• Bloqueio de ramo esquerdo(1º,2º e 3º grau)
• Hemibloqueio ou bloqueio fascicular.

2. Por aceleração da condução do impulso cardíaco:

• Síndrome de pré-excitação: Wolff-Parkinson-White e Lown-Ganong-Levine

Referência bibliográfica:

GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma orientado para o clínico: método completo e prático de interpretação com questões de múltipla escolha e respostas comentadas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, c2002. 327p. ISBN 8573096330 (enc.)

ARRITMIAS CARDÍACAS

CONCEITO: Arritmia é definida como a ocorrência de qualquer alteração do ritmo cardíaco normal. Refere-se a qualquer distúrbio da freqüência, da regularidade, do local de origem ou da condução do impulso elétrico cardíaco.

As arritmias cardíacas estão divididas em dois grandes grupos, bradiarritmias e taquiarritmias, e apresentam diversos mecanismos responsáveis pela sua origem, os quais são divididos em três categorias: distúrbios da formação do impulso, distúrbios da condução do impulso ou distúrbios que associam ambas anormalidades.

As arritmias cardíacas nem sempre dependem de um único mecanismo para ocorrer, sendo, na maioria das vezes, causadas por uma conjugação de mecanismos.

A gênese das arritmias cardíacas depende de interações complexas entre substrato (infarto, fibrose, hipertrofia, anisotropia etc.), gatilhos (extra-sístoles) e fatores moduladores (sistema nervoso autônomo, eletrólitos, isquemia etc.). O intuito de conhecer os mecanismos eletrofisiológicos das arritmias cardíacas é possibilitar o desenvolvimento de novos tratamentos e aperfeiçoar os métodos diagnósticos não-invasivos e invasivos existentes a fim de localizar precisamente as anormalidades que acometem o ritmo cardíaco.

REFERÊNCIA:

http://themedicalden.com/atheneu/Cardoso/PDFS%20GRAFICA/Cap%2025.pdf

SÍNCOPE: ACHADOS ELETROCARDIOGRÁFICOS

CONCEITO:

Define-se Síncope como perda súbida e breve da consciência e do tônus postural com recuperação espontânea.

De maneira geral, todas as formas de síncope cursam com diminuição ou rápida interrupção do fluxo sanguíneo cerebral. Ela corresponde a mais de 3% de todas as consultas ao pronto-socorro, podendo ser uma condição benigna ou um marcador de grande risco de morte súbita.

ETIOLOGIA:

1) SÍNCOPE NEURALMENTE MEDIADA: Ocorre devido a alterações nos reflexos de bradicardia e\ou vasodilatação periférica. É a causa mais freqüente em qualquer estudo.

2) DEVIDO A ARRITMIAS.

3) POR DOENÇA ANATÔMICA OU ESTRUTURAL( CARDÍACA OU CARDIOPULMONAR)

4) CEREBROVASCULAR( SÍNDROME DE ROUBO DA SUBCLÁVIA)

5) IDIOPÁTICA.

As causas Cardíacas são responsáveis por 10 a 23% das síncopes, as Vasculares por 42 a 62% e a Idiopática por 5 a 20%.

O ECG tem baixa sensibilidade, consegue o diagnóstico da causa da síncope em até 5% dos pacientes ou sugere uma etiologia em outros 5%. A presença de alterações no ritmo podem elucidar o diagnóstico ou mesmo definir condutas imediatas ou auxiliar em investigação futura.

REFERÊNCIA:

Emergências clínicas : abordagem prática - 3.ed. MARTINS, Herlon Saraiva; Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Emergências clínicas: abordagem prática. 3.ed. ampl., rev. Barueri, SP: Manole, 2007.(PÁGINA 167)

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: ACHADOS ELETROCARDIOGRÁFICOS

O Tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste na obstrução aguda da circulação arterial pulmonar pela instalação de coágulos sangüíneos, geralmente, oriundos da circulação venosa sistêmica, com redução ou cessação do fluxo sangüíneo pulmonar para a área afetada. Essas condições inter-relacionadas constituem o tromboembolismo venoso (TEV), no qual, a trombose venosa profunda (TVP) é o evento básico e o TEP, a principal complicação aguda.

O eletrocardiograma (ECG) não é um exame sensível ou específico para o diagnóstico de TEP.

Contribuem para seu baixo rendimento a presença de ECG normal, em pacientes com TEP (em até 30%), a possibilidade de desaparecimento rápido das alterações, dificuldades de interpretação em função de alterações secundárias a doenças cardiopulmonares pré-existentes.

As alterações eletrocardiográficas, na fase aguda do TEP, dependem do nível de gravidade da embolia e são, na maioria, inespecíficas. Entre tais alterações, podemos citar: flutter ou fibrilação atrial, onda P pulmonale, desvio do eixo para direita ou esquerda, bloqueio completo ou incompleto de ramo direito, complexos de baixa voltagem, depressão ou elevação do segmento ST e inversão da onda T.

A maioria dos pacientes (90%) com TEP apresenta ritmo sinusal. O padrão S1Q3T3 (presença de onda S em DI, presença de onda Q e inversão da onda T em DIII), descrito como clássico no TEP, não é muito freqüente, ocorrendo em menos de 12% dos casos, predominando naqueles de maior gravidade e conseqüentemente associados com disfunção ventricular direita.

Mesmo assim, o ECG tem um papel importante durante a investigação diagnóstica de TEP, pois auxilia na confirmação ou exclusão de importantes diagnósticos diferenciais, como o infarto agudo do miocárdio e a pericardite.

OBSERVEM NO ECG ACIMA OS ACHADOS DE TEP: Taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3 (inversão da onda T em III), BRD incompleto e inversões da onda T nas derivações precordiais direitas característico de sobrecarga aguda de VD em um paciente com embolia pulmonar.

REFERÊNCIAS:

http://www.fmrp.usp.br/revista/1998/vol31n2/tromboembolismo_pulmonar.pdf

http://www.fmrp.usp.br/revista/2003/36n2e4/8tromboembolismo_pulmonar.pdf